Introdução

A insônia é uma queixa bastante presente na saúde pública. Entre 6% e 10% das pessoas com essa queixa preenchem critérios para o diagnóstico de transtorno de insônia. Em idosos, o número é ainda maior, podendo alcançar 75% dos indivíduos saudáveis.1-3 

A gravidade da insônia está associada ao aumento dos custos com a saúde e à diminuição da produtividade.2 Quando a insônia não é tratada, esses custos são ainda maiores, em razão da redução da produtividade do paciente, do absenteísmo e da maior frequência de comorbidades – por exemplo, depressão, ansiedade, alterações cognitivas (problemas de memória e de concentração), doenças clínicas e doenças neurodegenerativas.3-5 

Apesar da grande ocorrência da insônia e dos custos que seu tratamento representa, muitos pacientes não são diagnosticados e tratados. Assim, é importante observar a necessidade da realização de diagnóstico e da instituição de terapêutica.

Em geral, o tratamento é farmacológico e deve-se levar em consideração que o emprego de medicação hipnótica pode ser útil para a terapêutica da insônia aguda. Sabe-se, no entanto, que muitos pacientes com insônia fazem uso de medicações sedativo-hipnóticas por longos períodos, maiores do que o recomendado e, muitas vezes, sem avaliação clínica criteriosa. Existem poucos estudos que avaliam a eficácia dessas medicações utilizadas por longos períodos e também se as alterações que elas provocam no sono se mantêm quando a medicação é descontinuada.6   

Estratégias de retirada de benzodiazepínicos em uso crônico 

O uso crônico de benzodiazepínicos (BZD) apresenta riscos, entre eles desenvolvimento de tolerância ao medicamento, dependência, declínio cognitivo e problemas de memória, probabilidade de acidentes automobilísticos, aumento da possibilidade de quedas e, assim, de fraturas em idosos.7,8 Cerca de três de quatro prescrições de BZD são feitas por clínicos gerais e médicos de família, por isso é importante que esses profissionais possam prevenir e reconhecer a dependência de BZD pelos pacientes, efetuando a retirada da medicação.7,9 

Da mesma forma, é fundamental que exista um planejamento cuidadoso e supervisionado para o protocolo de descontinuação, a fim de minimizar os eventos adversos da abstinência nesses pacientes.8 (Figura 1)
 
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A diminuição do uso da medicação deve ser feita de modo gradual e cuidadoso, porém é difícil estabelecer a duração média para tal procedimento. Para cada paciente, deve-se ter um esquema próprio de retirada da medicação, avaliando sempre para que sejam minimizados os sintomas de abstinência. Em geral, o período é de cerca de dois a três meses, podendo ser ampliado se os sintomas de abstinência se tornarem mais intensos. Deve-se considerar ainda que determinados pacientes que utilizam BZD por muito tempo podem exigir medidas protetivas da abstinência por meses ou até mesmo por anos, mas é difícil predizer um procedimento padrão, pois alguns indivíduos conseguem interromper abruptamente o uso da medicação quase sem apresentar sintomas.10

Várias formas de proceder à retirada de BZD já foram empregadas, desde as mais simples até intervenções mais complexas. As intervenções mais simples incluem o envio de cartas escritas por médicos clínicos a pacientes, a fim de alertá-los sobre os riscos do uso a longo prazo dessas medicações, e o desenvolvimento de programas de educação por clínicos que orientam acerca da redução gradual da dose dos medicamentos. Entre as intervenções mais complexas estão a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a troca de medicações.

Em 1989, o governo do Canadá criou a Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), com a finalidade de facilitar o acesso a informações de evidências objetivas e com credibilidade, que são importantes para a tomada de decisão nos cuidados da área de saúde.11 Em 2015, a instituição publicou um estudo de revisão sobre as evidências clínicas da descontinuação de BZD, o qual possibilitou o estabelecimento de diretrizes para esse procedimento. As conclusões da revisão12 são as seguintes: 

  • A diminuição gradual da dose é a estratégia mais comum para descontinuação do uso de BZD em pacientes adultos que tomam a medicação por longo tempo. Intervenções simples, como o envio de carta pelo médico, explicando os riscos do uso de BZD por longo tempo e as vantagens da descontinuação, se mostraram eficazes para o início do processo de intervenção, conferindo melhores resultados quando comparadas com os efeitos do tratamento convencional.

  • A combinação de intervenções psicoterápicas, inclusive TCC, com protocolos de diminuição gradual da dose de BZD apresenta melhores resultados quando comparada à ação de qualquer uma dessas modalidades isoladamente e também às intervenções com o uso de outras medicações, medidas educacionais e técnicas de relaxamento.

  • A associação da redução gradual da dose de BZD com alterações educacionais do paciente também melhora significativamente a aceitação da descontinuidade do uso de BZD, quando comparada à diminuição gradual da dose feita isoladamente.

  • A redução gradual da dose de BZD combinada com medidas educacionais estruturadas e visitas de follow-up ou instrução escrita de autoajuda atingiu maiores taxas de êxito na descontinuação do uso de BZD do que o tratamento convencional.

  • Quanto às intervenções farmacológicas, a associação de melatonina ao protocolo de diminuição gradual da dose de BZD não obteve melhores resultados na descontinuação do uso da medicação em comparação com o emprego de placebo. Por sua vez, a utilização de pregabalina associada à redução da dose de BZD registrou proporção significativa de pacientes que conseguiram descontinuar o uso de BZD. Porém, o resultado pode não ser verdadeiro, tendo em vista que foi obtido em estudo observacional, e não em ensaio comparativo.

  • Em geral, as evidências de vários estudos indicam que a diminuição gradual da dose de BZD associada a intervenções não farmacológicas – como TCC, instruções de autoajuda e medidas educacionais do paciente – apresenta melhores resultados na descontinuação do uso de BZD, se comparada com qualquer uma das estratégias isoladamente.

Uso intermitente e de longo prazo de medicações sedativo-hipnóticas

A insônia sempre foi considerada “apenas sintoma de outra doença”; no entanto, atualmente o conceito de insônia mudou e afirma-se que ela é um transtorno que pode apresentar comorbidades.13,14 
Em função dessa mudança de compreensão, o tratamento da insônia por curto tempo foi reavaliado, surgindo o questionamento sobre a necessidade de terapêutica por longo prazo e de terapia de manutenção.15
Assim, passou a ser considerado o uso intermitente de hipnóticos, com regime de dosagem em intervalos curtos e moderados, possibilitando que o paciente fique menos exposto à medicação, mantendo-se a eficácia do medicamento por período maior e reduzindo-se o risco de habituação, escalonamento de dose e/ou abuso. O uso intermitente pode ser empregado “se necessário” ou “quando necessário”.15

Vários estudos foram desenvolvidos com o uso intermitente de hipnóticos e todos eles empregaram o zolpidem, tanto de liberação rápida quanto de liberação prolongada. Os resultados obtidos mostraram que o uso intermitente de zolpidem não ocasiona insônia rebote (piora dos sintomas de insônia quando comparada à situação do paciente antes do tratamento) nas noites sem medicação, o que pôde ser observado nas noites em que foi usado placebo.15

Zolpidem de liberação controlada

Uma opção aos benzodiazepínicos no tratamento da insônia são as chamadas drogas Z – ou também denominadas medicações não benzodiazepínicas. Entre elas, está o zolpidem, que tem sido bastante estudado e considerado como tratamento de primeira escolha para a insônia.16

O zolpidem é um hipnótico não benzodiazepínico de ação rápida que se mostrou eficaz e seguro no tratamento da insônia na população geral e até mesmo em idosos.17

Para melhorar a duração da ação hipnótica do zolpidem durante a noite, foi desenvolvida uma modificação na sua forma de liberação, possibilitando o tratamento de manutenção contra a insônia. A nova formulação de liberação controlada foi chamada de zolpidem MR (modified-release), ou zolpidem CR (controlled-release), ou ainda zolpidem ER (extended-release).17,18

No intuito de avaliar a eficácia do zolpidem de liberação prolongada (zolpidem CR 12,5 mg) na manutenção do sono, bem como na indução e duração do sono, em pacientes com insônia primária, foi realizado estudo duplo-cego controlado com placebo pelo período de três semanas. Para tal, foram realizadas seis polissonografias: duas nas primeiras noites do tratamento, duas nos dias 15 e 16 de uso do medicamento e novamente duas nas primeiras noites após sua interrupção. Nas manhãs seguintes às polissonografias foram realizados testes de desempenho psicomotor para avaliar efeitos residuais da medicação. Para avaliação subjetiva, durante todo o estudo, os pacientes responderam questionário sobre o sono e preencheram diário do sono. Esse estudo mostrou que o zolpidem CR 12,5 mg foi eficaz no tratamento da insônia inicial e de manutenção tanto na avaliação subjetiva quanto na objetiva (diminuiu latência do sono, tempo acordado após o adormecer, número de despertares e melhorou a eficiência do sono), sem apresentar efeitos residuais pela manhã. Foi observado na primeira noite após a interrupção abrupta do tratamento insônia rebote, que desapareceu na segunda noite. Dessa forma, o zolpidem CR 12,5 mg mostrou ser eficaz e seguro no tratamento da insônia.19 

Embora o estudo citado tenha sido realizado com a dose de 12,5 mg de zolpidem, em janeiro de 2013, por meio da Food and Drug Administration (FDA), o governo dos Estados Unidos divulgou um alerta sobre o risco de desempenho, principalmente ao dirigir, na manhã seguinte à utilização de zolpidem. Desta forma, foi colocado uma recomendação de que mulheres e idosos devem iniciar o uso do zolpidem de liberação imediata com dose de 5mg e do zolpidem CR com dose de 6,25mg, que, se necessário, pode ser aumentada para 10 mg e 12,5 mg, respectivamente.20


Para melhorar a duração da ação hipnótica do zolpidem durante a noite, foi desenvolvida uma modificação na sua forma de liberação, possibilitando o tratamento de manutenção contra a insônia. A nova formulação de liberação controlada foi chamada de zolpidem MR (modified-release), ou zolpidem CR (controlled-release), ou ainda zolpidem ER (extended-release).