Uso consciente de medicamentos com ação analgésica e antitérmica com base em seu perfil de segurança

A febre sempre foi e continuará sendo uma preocupação constante na vida dos pais e, por que não dizer, na vida dos próprios pediatras. Isso porque muitos pais têm grande dificuldade em lidar até mesmo com pequenos aumentos na temperatura corporal de seus filhos sem fazer uma relação automática com uma possível doença grave. Nesses momentos, o papel do pediatra é importante não só para orientar as famílias quanto à busca de cuidados médicos, mas também quanto ao uso pontual de antitérmicos.
A febre nada mais é do que uma elevação da temperatura corporal que geralmente ocorre em resposta às doenças infecciosas, inflamatórias ou traumas.1,2 A presença de vírus ou bactérias, por exemplo, ativa a tão conhecida cascata inflamatória e a liberação de certas citocinas, como interleucinas, fator de necrose tumoral e interferons, que funcionam como pirógenos endógenos ao alterar o centro regulador da temperatura no hipotálamo.1-3
Seja como for, a simples presença da febre pode causar grande ansiedade nos pais e levá-los rapidamente a buscar medidas para reduzir a temperatura, como medidas físicas e o uso imediato de antitérmicos.4 Nesse momento, cabe ao pediatra a melhor orientação quanto ao uso racional dos medicamentos, considerando o bom perfil de segurança para diferentes suspeitas etiológicas, desde que administrados nas doses corretas e respeitadas as eventuais restrições.1,4

Mecanismos de ação
No Brasil, estudos sobre o uso de medicamentos em crianças para o tratamento de diversas condições médicas mostraram que os antipiréticos constituem uma das classes mais utilizadas em pediatria, como a dipirona (um derivado pirazolônico), o ibuprofeno (um anti-inflamatório não hormonal derivado do ácido propiônico) e o paracetamol (pertencente à classe dos analgésicos não opioides).5-9 O ácido acetilsalicílico, por sua vez, tem sido evitado em crianças com febre, devido ao risco de acidose metabólica e alcalose respiratória.10-11 Outras razões contra o uso do ácido acetilsalicílico são possíveis reações do tipo urticária e broncoespasmo em crianças atópicas, além do risco de síndrome de Reye em crianças com infecções virais.10,11
O mecanismo de ação das três drogas (dipirona, ibuprofeno e paracetamol) é muito semelhante. Apesar de diferenças sutis, todas as três apresentam uma ação periférica em comum, caracterizada pela inibição reversível das enzimas COX-1 e COX-2 e, consequentemente, da síntese de prostaglandinas, com destaque para a prostaglandina E2 (PGE2).8,12-14 Enquanto o efeito do paracetamol parece ser mais restrito à inibição da COX-2, a dipirona, especificamente, apresenta um possível efeito adicional sobre a COX-3, embora ainda sem clara comprovação.13-15
Quanto aos efeitos centrais, sabe-se que a dipirona age no sistema nervoso central, por meio da inibição direta da síntese de COX-1 e PGE2, esta última um mediador primário da febre produzida no centro regulador hipotalâmico por estímulos de pirógenos endógenos e exógenos.2,12,14,16 Também é descrito um efeito direto do paracetamol no centro regulador hipotalâmico.17,18 Já o ibuprofeno, apesar de não apresentar efeitos centrais, pode mostrar algum efeito na inibição da quimiotaxia, na atividade de linfócitos e neutrófilos e na diminuição de citocinas pró-inflamatórias, embora ainda não esteja totalmente elucidado.16,19-21

Discutindo a farmacocinética e a farmacodinâmica
A dipirona é uma pró-droga metabolizada no trato gastrointestinal, cujo principal metabólito ativo responsável pelos efeitos clínicos é o 4-MAA, enquanto o ibuprofeno é um derivado do ácido fenilpropânico, inibidor da síntese das prostaglandinas.12,14,16,22 Diferentemente das outras drogas, o paracetamol é metabolizado principalmente pelo fígado, sofrendo conjugação e oxidação via sistema do citocromo P450.18
De modo geral, as três drogas apresentam elevada biodisponibilidade após administração oral e meias-vidas plasmáticas curtas, o que as qualificam de maneira muito semelhante em termos de eficácia e segurança para o uso em crianças febris.14,18,22
Vale destacar, entretanto, que a meia-vida do paracetamol em recém-nascidos é aproximadamente uma hora mais longa (2,5 a 4 horas).18 Também quanto à excreção, não há diferenças significativas uma vez que as três drogas são eliminadas principalmente pela via urinária.14,18,22 Todavia, no aspecto de interação com alimentos a diferença é que, enquanto a dipirona não apresenta interação com eles, tanto o ibuprofeno quanto o paracetamol podem ter sua absorção reduzida ou lentificada na presença de alimentos.14,18,22
Um aspecto que sempre preocupa os pais é o tempo que o antitérmico leva para começar a fazer efeito, já que a febre costuma gerar grande ansiedade enquanto presente.1 Estudos mostram que esse tempo para o início de ação, de aproximadamente 30 minutos, é relativamente semelhante entre os fármacos disponíveis.14,18,22
Em uma avaliação do efeito antipirético em crianças, as alterações médias de temperatura foram significativamente maiores com dipirona e ibuprofeno do que com paracetamol (p=0,004). Além disso, as reduções de temperatura de pelo menos 1,5°C foram mantidas apenas com o uso de dipirona até o final do período de seis horas. Reduções semelhantes foram mantidas com o uso de paracetamol e de ibuprofeno por até três horas.23 (Figura 1)
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Perfis de segurança nas infecções mais comuns
Os pontos que regem a prescrição de qualquer medicamento passam obrigatoriamente por sua eficácia e segurança. Do ponto de vista de efeito clínico, viu-se que os três medicamentos acabam por atingir seu objetivo antitérmico, com pequenas diferenças que podem variar com a idade da criança e o momento de administração.14,18,22
Da mesma forma, os perfis de segurança também permitem seu uso com razoável tranquilidade na maioria das doenças febris mais comuns.14,18,22 A dipirona, por exemplo, é contraindicada em doenças do sistema hematopoiético ou função de medula óssea prejudicada, em casos de reações alérgicas graves a outros analgésicos, se houver hipersensibilidade a qualquer componente da formulação, em porfirias ou nos casos de deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD).14 O ibuprofeno, por sua vez, não deve ser utilizado em pacientes com úlcera péptica ativa ou sangramento gastrointestinal e em pacientes com história de asma, rinite, urticária, pólipo nasal, angioedema, broncoespasmo ou outros sintomas alérgicos ou anafiláticos desencadeados por anti-inflamatórios não hormonais.22 Já o paracetamol deve ser administrado com precaução em adultos que ingiram quantidades diárias significativas de bebidas alcoólicas, pelo risco aumentado de lesões hepáticas, principalmente após o uso de doses elevadas de paracetamol.18

Os eventos adversos interferem no uso de uma das três medicações?
Pode-se afirmar que a dipirona, o ibuprofeno e o paracetamol podem ser administrados sem grandes temores quanto ao risco de eventos adversos, desde que conhecidas as doenças de base ou comorbidades dos pacientes, os perfis de tolerabilidade de cada medicamento e que as orientações de doses sejam obedecidas.14,18,22 Entre os eventos adversos possíveis com o uso de dipirona, estão as reações alérgicas, as alterações hematológicas transitórias e a retenção urinária.14 Já o ibuprofeno pode causar cefaleia, tontura, sintomas gastrointestinais e reações alérgicas ou hematológicas.22 Por fim, o paracetamol aumenta o risco de hepatotoxicidade caso administrado em altas doses, principalmente com o uso por tempo prolongado.18
No caso da dipirona, na apresentação de gotas, cada 1 mL do medicamento em gotas equivale a 20 gotas, e 1 gota equivale a 25 mg de dipirona monoidratada. As crianças devem receber dipirona gotas conforme seu peso.14 (Tabela 1) Dipirona pode ser utilizada em crianças a partir de 3 meses.14
 
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NOVALGINA® (dipirona monoidratada). Indicação: analgésico e antitérmico. M.S.: 1.8326.0351. Última revisão: 08/07/2020. O USO DO MEDICAMENTO PODE TRAZER ALGUNS RISCOS. Leia atentamente a bula. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Devido ao risco de agranulocitose, reação anafilática e dermatoses bolhosas, leia atentamente as informações do produto. Março/2021. MAT-BR-2003816.
NÃO USE ESTE MEDICAMENTO DURANTE A GRAVIDEZ E EM CRIANÇAS MENORES DE 3 MESES DE IDADE.