Os relatórios de mortalidade materna nos últimos anos sugerem que a maioria das mortes por tromboembolismo é evitável.1 A diretriz do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) de 1995 sobre a tromboprofilaxia após a cesariana foi seguida por queda acentuada nessa categoria, e depois a diretriz do RCOG de 2004 foi seguida pela diminuição de mortes antenatais e óbitos após parto vaginal e também de mortes por trombose venosa cerebral.2 As diretrizes, no entanto, são eficazes apenas quando há consciência generalizada sobre sua importância e seu uso sistemático. A maioria das mortes por tromboembolismo ocorre em mulheres com fatores de risco conhecidos. Isso reafirma a necessidade de cuidadosa avaliação de risco o mais cedo possível na gravidez e continuação da reavaliação do risco durante e após o parto.1-3 

Quando uma mulher sob risco é identificada, não é suficiente meramente dar conselhos ou encaminhá-la para o atendimento de referência. A continuidade dos cuidados é o mais importante a se fazer. Os sintomas devem ser interpretados à luz dos fatores de risco presentes na mulher. Apesar de parecer óbvio, vários casos mostram que isso nem sempre acontece. A crescente pressão sobre os profissionais que trabalham em maternidades pode, frequentemente, dificultar a correta utilização desse protocolo.

Estima-se que de 79% a 89% das gestantes que morrem por embolia pulmonar apresentem ao menos um fator de risco identificável.3,4 A gestação, por si só, aumenta o risco de tromboembolismo venoso (TEV) em cerca de 4 a 6 vezes. O puerpério é um período de risco maior que a gestação.3,5 O risco de TEV pós-parto é 5 vezes maior quando comparado ao risco anteparto6 e de 21 a 84 vezes em relação ao risco basal de mulheres não gestantes.7 O risco absoluto apresenta o pico nas primeiras três semanas pós-parto (421 por 100.000 pessoas-anos; 22 vezes de aumento de risco).5

Fatores de risco

Tipo de parto
Todas as pacientes hospitalizadas devem ser avaliadas quanto ao risco de tromboembolismo, independentemente do tipo de parto. (Quadro 1) A cesárea, principalmente a de urgência, tem sido descrita como fator de risco significativo,8-10 mas mulheres submetidas a parto vaginal também estão sob risco.11 
Bain et al. (2014) ponderam que uma revisão sistemática Cochrane sobre tromboprofilaxia na gravidez e no período pós-natal precoce, que analisou 16 ensaios clínicos randomizados envolvendo 2.592 mulheres, concluiu que a informação atual disponível é insuficiente para fazer recomendações firmes sobre profilaxia.12 Os protocolos clínicos atuais são baseados nesses pequenos ensaios clínicos, em estudos observacionais e evidências indiretas sugestivas de que a heparina de baixo peso molecular (HBPM) diminui substancialmente o risco de TEV em ampla variedade de condições clínicas. Há concordância incompleta entre os protocolos internacionais sobre quais pacientes devem receber tromboprofilaxia, e apenas algumas orientações, como da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC)13 e do American College of Chest Physicians (ACCP), sobre profilaxia pós-parto14 fornecem explicitamente informações sobre o limite de risco empregado para determinar se os pacientes devem ou não receber profilaxia.15 

Jacobsen et al. (2008) relatam que no caso de cesárea eletiva a odds ratio (OR) ajustada para TEV é de 2,7 (1,8-4) e no caso de cesárea de urgência é de 4 (3-5,3), porém com base em uma casuística de, respectivamente, 32 cesáreas eletivas e 97 de urgência.16 Rodger et al. (2014) consideram que as medidas não farmacológicas para prevenção do tromboembolismo no pós-parto, como a ambulação precoce, deveriam ser adotadas de forma universal.17 

No protocolo de prevenção do tromboembolismo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a cesárea isoladamente não é considerada fator de risco no escore adotado na clínica.18 Outros pesquisadores, como Sibai et al. (2016), também adotam a ambulação precoce e/ou dispositivos mecânicos (por exemplo, a compressão pneumática intermitente) nas pacientes que são submetidas a cesárea (CS) e não apresentam fatores de risco adicionais de TEV.19
 
Galambosi et al. relatam OR de 1,36 (1,19-1,57) para TEV pós-cesárea, no período de até 180 dias pós-parto, em estudo com 634 mil nascimentos e 104 mil cesáreas analisadas.20 Bates et al. (2016) e Rodger (2014) adotam como risco basal de TEV de uma população de gestantes e puérperas não selecionadas as taxas de 0,01% e 0,05%, respectivamente. Um fator de risco que exceda 1% ou preferencialmente aumente o risco de TEV para 3% indica definitivamente tromboprofilaxia medicamentosa no pós-parto, segundo esses autores, pesando os riscos e benefícios da anticoagulação.15,17

TEV prévio ou trombofilia 
Dois fatores de risco de TEV em gestantes, bem reconhecidos e identificados antes da gravidez, são o TEV prévio e a trombofilia.21-24 As trombofilias hereditárias são encontradas em cerca de 20% a 50% dos TEVs relatados na gestação.3,25-27 Gestantes com TEV prévio apresentam risco de recorrência de 24,8 vezes.28 (Quadro 2) 
Obesidade
Das gestantes que morreram por embolia pulmonar no Reino Unido entre 2003 e 2008, 60% eram obesas (IMC >30).

A obesidade é um importante fator de risco de TEV na gestação4,8,28-30 e esse risco se eleva conforme ela aumenta.31 A obesidade é associada a maior elevação de risco de embolia pulmonar (risco de 14,9 vezes) do que de trombose venosa profunda (risco de 4,4 vezes).30 O sobrepeso materno ((IMC=25–29,9) é um fator de risco fraco de TEV relacionado à gestação e extremamente comum, com prevalência em algumas populações de até 50%.3

Idade
Os dados sobre idade e risco de TEV são controversos. Dados extraídos de estudos de caso-controle sugerem aumento de risco menor do que duas vezes para mulheres com mais de 35 anos de idade.3,22,29,32

Num estudo conduzido no Reino Unido, que utilizou ampla coorte fora da gestação, mulheres na faixa etária de 35 a 44 anos apresentaram risco 50% maior de TEV do que aquelas da faixa etária entre 25 e 34 anos. A ocorrência de TEV não aumentou com a idade no período anteparto; contudo, mulheres da faixa etária igual ou maior que 35 a 44 anos no período puerperal apresentaram risco 70% superior em comparação àquelas entre 25 e 34 anos (o que corresponde à elevação do risco absoluto de 1,6 por 1.000 pessoas-anos).5
 
Um estudo coreano verificou similarmente que o aumento da faixa etária não se correlacionou com elevação do risco de TEV.10 Para simplificação, considera-se a idade de 35 anos ou mais como fator de risco antenatal e puerperal.3

Imobilidade e viagens de longa distância
Os dados relacionados a imobilidade e viagens de longa distância são limitados, sendo necessária a extrapolação de estudos em populações não gestantes.3,33

A diretriz de cuidados antenatais do National Institute for Health and Care Excellence (NICE)34 e as recomendações do RCOG sobre voo na gestação estabelecem que viagens aéreas longas aumentam o risco de TEV. Essas diretrizes consideram viagens longas aquelas com duração superior a 4 horas.35,36

Um estudo norueguês baseado em caso-controle observou risco aumentado de TEV em gestantes com IMC superior a 25 e imobilização anteparto (definida como restrição ao leito por tempo igual ou superior a uma semana antes do parto), o qual apresentou efeito multiplicador no risco de TEV anteparto (risco de 62,3) e pós-parto (risco de 40,1).8 

Admissão hospitalar
A admissão hospitalar durante a gravidez é associada ao aumento de 18 vezes no risco de TEV em comparação com o risco basal fora do hospital, observando-se que o risco permanece elevado após o parto e é 6 vezes maior nos 28 dias pós-parto.3,37

A elevação do risco em internações hospitalares é maior no terceiro trimestre e em mulheres acima de 35 anos de idade. O risco de TEV durante a hospitalização e após o parto é 4 vezes maior nos casos de internações inferiores a 3 dias e 12 vezes maior em internações de 3 dias ou mais.3,37

Outros fatores de risco
Algumas comorbidades têm sido associadas ao incremento no risco de TEV na gestação, e entre elas incluem-se doença intestinal inflamatória, infecção do trato urinário, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e cardiopatias, além de hipertensão induzida pela gestação/pré-eclâmpsia e cirurgia antenatal não obstétrica.3,10,21,22,38,39 (Quadro 3)
Dados recentes que utilizam casuísticas de cuidado antenatal referentes a 376.154 gestações entre 1995 e 2009 mostram que na gravidez o encontro de veias varicosas, doença inflamatória intestinal, infecção do trato urinário e diabetes preexistente estão associados ao aumento do risco de TEV (risco ≥1,8 vez).40 

Analisando dados de 1.475.301 altas em maternidades escocesas, Kane et al. (2013)21 encontraram fatores de risco de TEV que incluíam três ou mais gestações anteriores, hemorragia obstétrica e pré-eclâmpsia. A hiperêmese aumenta o risco de TEV em 2,5 vezes.28

A correta utilização desses dados tem profundas implicações para obstetras e médicos em geral, já que muitos eventos tromboembólicos são fatais e ocorrem no primeiro trimestre, frequentemente antes do agendamento da primeira consulta de pré-natal, quando deveria ser instituída a profilaxia antenatal.3,11,41-43

O escore do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists é feito pela soma dos fatores de risco de TEV apresentados no (Quadro 4).3 
O emprego do escore do RCOG tem propiciado queda na mortalidade materna, mostrando ser um recurso de impacto.2 (Quadro 5)