Casos clínicos
Caso 1
– Paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, está internado por exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica. Habitualmente tem dispneia ao caminhar 100 metros no plano, mas, nos últimos 2 dias, apresentou piora da dispneia e tem permanecido a maior parte do dia deitado ou sentado. Refere antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, em acompanhamento há 10 anos. Tem carga tabágica de 40 maços-ano e ainda fuma. Ao exame físico, verificaram-se: PA 130x70 mmHg, FC 104 bpm, FR 24 ipm, temperatura 36,5ºC. Dispneico ++/4+ e cianótico +/4+. Pulmões com roncos difusos, coração com bulhas rítmicas e hipofonéticas. O restante do exame físico mostrou-se sem alterações. Foi realizada radiografia de tórax, que não evidenciou pneumonia.

Caso 2
– Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade, tem diagnóstico de miocardiopatia por doença de Chagas, com fração de ejeção de 25%. Foi internada por piora importante da dispneia e quadro sugestivo de pneumonia há 3 dias. Faz uso de enalapril, furosemida, carvedilol e anticoncepcional oral. O pai tem hipertensão arterial e a mãe teve trombose venosa profunda após parto normal. Ao exame físico, verificaram-se: PA 100x60 mmHg, FC 110 bpm, FR 26 ipm, temperatura 37,8ºC. Pulmões com estertores inspiratórios em bases, coração com sopro sistólico em área mitral e presença de edema ++/4+ de membros inferiores. Após instalação de máscara de Venturi a 40%, ficou confortável em repouso, mas tem dispneia para ir ao banheiro.

Caso 3 – Paciente do sexo feminino, 82 anos de idade, sem doenças crônicas, foi internada para tratamento de celulite no braço esquerdo, introduzindo-se vancomicina. A paciente é ativa, mora sozinha e reclama de ter sido internada, mas seu médico optou pela medicação endovenosa. Apresenta bom estado geral, está consciente e orientada. Sinais vitais normais. Sem alteração ao exame físico, exceto pela presença de varizes e pelos sinais inflamatórios no braço infectado. Os exames laboratoriais mostraram: hemoglobina = 13 g/dL, leucócitos = 8.500/mm3, plaquetas = 187.000/mm3, ureia = 48 mg/dL, creatinina = 0,98 mg/dL.

Caso 4 – Paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 há 20 anos e síndrome nefrótica há 1 ano. Foi admitido em unidade de terapia intensiva com diagnóstico de sepse de foco urinário. Ao exame físico, verificaram-se: PA 90x60 mmHg (em uso de noradrenalina por cateter central), FC 96 bpm, FR 26 ipm, temperatura 38,8ºC, SatO2 em ar ambiente de 88%, IMC estimado em 42 kg/m2. Presença de edema ++/4+ em membros inferiores. O restante do exame físico mostrou-se sem alterações. Os exames laboratoriais apresentaram: hemoglobina = 11,9 g/dL, leucócitos = 14.800/mm3 (com desvio até metamielócitos), plaquetas = 40.000/mm3, ureia = 92 mg/dL, creatinina = 3,74 mg/dL.

Avaliação do risco de TEV
O algoritmo de avaliação de risco da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV no Paciente Clínico Internado é apresentado na figura 1.1,2 Inicialmente, deve-se avaliar se o paciente tem pelo menos 40 anos de idade e se apresenta diminuição de mobilidade.2 São considerados com mobilidade reduzida os indivíduos que, devido à causa da internação ou ao tratamento, são obrigados a permanecer a maior parte do tempo deitados ou sentados à beira do leito, excluindo-se o período de sono noturno.2 É necessário, ainda, que a estimativa de duração da perda de mobilidade seja de pelo menos 3 dias.2 Caso o paciente não tenha mobilidade reduzida e pelo menos 40 anos de idade, a avaliação termina e a profilaxia não está indicada, recomendando-se reavaliação pelo menos a cada 2 dias.2 Se ambos os critérios forem preenchidos, a avaliação continua com a busca de algum fator de risco adicional para TEV.
Na identificação de pelo menos um fator de risco, considera-se o paciente em risco e indica-se profilaxia farmacológica.2 Em pacientes com menos de 40 anos de idade, mas com mobilidade reduzida, deve-se prosseguir na avaliação e, se houver vários fatores de risco adicionais ou fatores de risco considerados mais significativos, como história prévia de TEV, câncer ativo ou trombofilia, indicar a profilaxia medicamentosa.2 Antes de se decidir pela profilaxia, deve-se avaliar a presença de contraindicações, que são apresentadas no quadro 1.1-3 Caso haja contraindicações, pode-se optar pela profilaxia mecânica.2
Análise dos casos
Antes de ler a análise, sugerimos que avalie novamente os casos apresentados no início deste texto, utilizando as ferramentas apresentadas.

Caso 1 – Trata-se de um caso bem ilustrativo de pacientes clínicos que se internam com diminuição de mobilidade secundária a um evento agudo e apresentam diversos fatores de risco para TEV. O paciente tem mais de 40 anos de idade e está com mobilidade nitidamente reduzida, por conta da dispneia e da necessidade de oxigenoterapia, o que faz com que a parte inicial do algoritmo seja contemplada.2 Assim, segue-se no algoritmo e detectam-se três fatores de risco adicionais, a saber: idade ≥55 anos, doença pulmonar grave e tabagismo.2 Como não são mencionadas contraindicações, esse paciente deve receber profilaxia farmacológica.2

Caso 2 – Essa paciente tem menos de 40 anos de idade, o que impede que o critério inicial do algoritmo seja preenchido.2 Entretanto, há uma perda importante da mobilidade, e um olhar mais cuidadoso permite identificar que, além de a doença de base ser altamente relacionada a TEV,2 há fatores de risco adicionais, como infecção, uso de anticoncepcional e história familiar que sugere a possibilidade de trombofilia na família.2 Portanto, mesmo que a paciente tenha apenas 25 anos de idade, a profilaxia farmacológica de TEV deve ser considerada.2

Caso 3 – Além da idade acima de 80 anos, que é um importante fator de risco, e da presença de infecção, essa paciente tem varizes como fatores de risco para TEV.2 Entretanto, sua mobilidade está normal e, a princípio, não há motivo para supor-se que diminuirá durante a internação. Basta que ela seja bem orientada a manter-se ativa, fazendo caminhadas frequentes tanto no quarto quanto no corredor. Se a paciente se mantiver ativa, não será necessária a profilaxia medicamentosa.

Caso 4 – Esse paciente também preenche os critérios de mobilidade reduzida e idade acima de 40 anos e apresenta diversos fatores de risco, dentre os listados no algoritmo, como síndrome nefrótica, infecção, cateter venoso central, internação em terapia intensiva e obesidade, o que caracteriza risco elevado de desenvolver eventos tromboembólicos.2 Todavia, nota-se também a presença de duas contraindicações: insuficiência renal e nível de plaquetas abaixo de 50.000/mm3.2,3 Por não serem contraindicações absolutas, cabe à equipe responsável pelo cuidado do paciente decidir-se entre profilaxia medicamentosa e mecânica enquanto persistirem as contraindicações.1-3