O risco de tromboembolismo venoso (TEV), que inclui trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP), é quase universal entre os pacientes hospitalizados e com redução da mobilidade, embora variável em magnitude entre aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos e com doenças clínicas agudizadas.1 O TEV relacionado à internação representa eventos que podem ocorrer até 90 dias após a alta hospitalar e corresponder até a dois terços dos casos diagnosticados fora do hospital.2

Uma revisão de múltiplos estudos clínicos e randomizados entre pacientes clínicos hospitalizados que não receberam profilaxia (ou em grupos placebo) mostrou que a incidência de TEV está entre 3,65% (eventos sintomáticos de trombose objetivamente  confirmados) e 14,9% (eventos sintomáticos e assintomáticos) durante a internação.3 Alguns médicos argumentam que os eventos de TVP distal ou TEP pouco sintomáticos têm baixa correlação com a mortalidade; entretanto, o impacto econômico, social e também psicológico de ter um diagnóstico de trombose não pode ser desprezado.

Do ponto de vista prático, os pacientes com diagnóstico de TEV, dentro e fora do hospital, na quase totalidade, irão iniciar algum tratamento anticoagulante, o que envolve custos, riscos de sangramento e necessidade de acompanhamento médico e exames de seguimento.4 Dessa forma, a prevenção de TEV relacionado à internação é essencial como boa prática de qualidade dos cuidados, devido ao uso adequado de profilaxia para redução de eventos potencialmente evitáveis e reinternações por TEV.4

As diretrizes atuais recomendam o uso de profilaxia farmacológica de TEV para pacientes clínicos hospitalizados com heparinas de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada (HNF) ou fondaparina pelo período de 6 a 14 dias.5 Assim, a identificação dos pacientes em risco de TEV, por meio do emprego de ferramentas, escores ou algoritmos de avaliação de forma sistemática, tem sido preconizada por diretrizes,6 revisões de especialistas7,8 e agências para segurança dos pacientes.9

Uma vez que na prática do dia a dia há frequentes falhas entre os médicos na avaliação sistemática do risco de TEV e no uso de profilaxia,10,11 torna-se imprescindível que o hospital seja também responsável pela promoção de protocolos formais para conduzir a avaliação do risco de TEV e guiar a profilaxia customizada para os diferentes subgrupos de pacientes em risco.1

Órgãos de acreditação sugerem que a forma de avaliação do risco seja padronizada, vinculada a um menu de opções de profilaxia e que conte ainda com uma lista de contraindicações para profilaxia (tanto farmacológica quanto mecânica). No entanto, há vários desafios para a escolha de uma ferramenta de avaliação que seja fácil de usar, como lembrete automático em prontuário eletrônico ou passo necessário para avaliação e prescrição do paciente, e seja ainda sensível para capturar a maioria dos pacientes em risco, de modo mais eficiente e genérico, ou menos includente, além de ser específica e individualizada para cada subgrupo de pacientes e, finalmente, com validação interna e externa.

Embora existam vários modelos de avaliação de risco de TEV para pacientes clínicos,12-16 todos têm vantagens e desvantagens, o que torna importante a discussão, por parte da equipe hospitalar, do programa de profilaxia de TEV da instituição para melhor ajuste do modelo escolhido às necessidades locais e às particularidades de cada setor.

A implementação do modelo de avaliação de risco de TEV é um processo longo e continuado, com envolvimento da direção da instituição e vários membros da equipe clínica e de tecnologia, para torná-lo parte da rotina e assim melhorar os indicadores de avaliação e adequação de profilaxia.17

Uma opção para avaliação do risco de TEV é o algoritmo da Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico (DB).17 (Quadro 1) 
Esse algoritmo é abrangente e prático por classificar facilmente os pacientes em grupos de baixo ou alto risco de TEV, pela interpretação de várias características clínicas dos pacientes, mas sem necessidade de contagem de pontos.7,17 Ele foi desenvolvido por um grupo de experts brasileiros que realizaram uma revisão sistemática de fatores de risco de TEV que, no paciente clínico internado e com mobilidade reduzida, justificam o benefício do uso de profilaxia farmacológica.17

Os indivíduos com baixo risco de TEV não têm necessidade de uso de profilaxia farmacológica, mas devem ser reavaliados periodicamente quanto à mobilidade e aos fatores de risco que podem surgir durante a hospitalização, como utilização de cateteres venosos centrais, internações em unidades de terapia intensiva e infecções, por exemplo.7,17

Todos os pacientes devem ser avaliados no período das primeiras 24 a 48 horas da admissão, de acordo com a presença de mobilidade reduzida, definida como imobilidade relacionada à doença e/ou às intervenções na internação, o que leva o indivíduo a passar metade do dia deitado ou sentado no leito, excluindo-se o período do sono e antecipada a durar no mínimo 2 dias conforme critério de inclusão para todos os estudos controlados e randomizados que testaram a eficácia e segurança de profilaxia farmacológica em pacientes clínicos.7,17

Os pacientes de alto risco são aqueles com mobilidade reduzida, idade acima de 40 anos e pelo menos um fator de risco da lista de 21 variáveis clínicas.7,17 No algoritmo da DB, a idade maior que 55 anos é considerada fator de risco adicional em caso de pacientes clínicos agudamente enfermos.7,17 No entanto, aqueles com menos de 40 anos de idade e vários fatores de risco adicionais podem se beneficiar da profilaxia farmacológica (por exemplo, uma paciente jovem com mobilidade reduzida devido a doença reumatológica em atividade e sob uso de contraceptivo oral).

No algoritmo da DB, caso o paciente tenha alto risco de TEV, deve-se estimar ainda se há contraindicação relativa ou absoluta para profilaxia farmacológica, como sangramento ativo.7,17 Para esses casos, existe a opção do emprego de profilaxia mecânica de TEV (meias elásticas de compressão gradual ou compressão pneumática intermitente), caso não haja também contraindicações específicas para esse tipo de profilaxia (por exemplo, insuficiência arterial periférica).7,17 Em qualquer caso, de acordo com a DB, recomenda-se a reavaliação periódica a cada 2 dias,7,17 inclusive no momento da alta hospitalar, para estimativa do tempo adequado de profilaxia.

O escore de Pádua (EP)13 (Quadro 2) é um modelo de avaliação de risco baseado em 14 variáveis clínicas associadas ao risco de TEV, derivadas de uma coorte de pacientes clínicos internados em um hospital na Itália. O EP foi validado externamente e comparado a outros escores com performances adequadas em outros cinco estudos.16 São atribuídos pontos às características clínicas, e o escore ≥4 configura o paciente como de alto risco de TEV, com necessidade de uso de profilaxia.13
Todas as características clínicas do EP estão presentes também no algoritmo da DB, porém a idade considerada fator de risco adicional no EP é ≥70 anos.13,17 Outra diferença é que no EP a mobilidade reduzida é definida como paciente em repouso no leito por limitações relacionadas à doença ou prescrição médica, mas com possibilidade de acesso ao sanitário, por pelo menos 3 dias.13 Esse não é um fator essencial para estabelecer risco no EP, mas, ao mesmo tempo, conta como 3 pontos; portanto, com 1 ponto a mais pela idade maior que 70 anos, ou devido às causas clínicas de hospitalização, como insuficiência cardíaca (IC) ou respiratória (IR), infecção, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC), o paciente é considerado de alto risco e candidato ao uso de profilaxia farmacológica.6,13

O uso de hormônios e a obesidade, com índice de massa corpórea (IMC) ≥30 kg/m2, também conferem um 1 ponto pelo EP.13 A presença de câncer em atividade confere 3 pontos e trombofilias conhecidas, dois 3 pontos.13 Uma vantagem do EP em relação à DB é a inclusão de trauma ou cirurgia recente (no último mês) como fator de risco adicional, o que confere 2 pontos, além de contemplar outros cenários clínicos de risco.13 Uma desvantagem do EP em relação à DB é não ser tão abrangente para incluir uma série de outras doenças ou condições clínicas altamente trombogênicas, como síndrome nefrótica, varizes, gestação, puerpério, uso de cateteres venosos centrais, entre outras.

Na coorte de pacientes clínicos que gerou o EP,13 60% deles foram classificados como de baixo risco. Durante o seguimento de 3 meses, apenas 0,3% desses indivíduos desenvolveram TEV sintomático. Entre os cerca de 40% com alto risco de TEV (escore ≥4), a incidência de TEV foi de 11% naqueles sem profilaxia e de 2,2% entre os que receberam alguma profilaxia [hazard ratio (HR): 32,0; intervalo de confiança (IC) de 95%: 4,1-251,0], o que demonstra a importância de definir corretamente pacientes de alto risco, que se beneficiariam de profilaxia farmacológica, e aqueles de baixo risco, para os quais a utilização de profilaxia seria inadequada.13

Ao procurar verificar uma forma otimizada entre quatro escores de risco de TEV disponíveis, Greene e colaboradores realizaram um estudo de validação externa com base nos dados de 63.548 pacientes hospitalizados como parte do Michigan Hospital Medicine Safety Consortium (HMS).18

O item imobilidade foi encontrado em percentuais muito diferentes nas coortes que geraram os escores, bem como nessa coorte de validação. Isso reflete, provavelmente, variações entre os perfis clínicos, entre quem avalia a mobilidade e também entre os critérios utilizados para definir mobilidade, o que pode implicar em sub ou superclassificação de risco.19 Em relação ao EP, o estudo de Greene e colaboradores18 mostrou menos pacientes com câncer, apenas 5% com mobilidade reduzida versus 23% na coorte original e somente 17% classificados como de alto risco de TEV (escore ≥4), enquanto 40% dos pacientes tinham alto risco de TEV na coorte original.13,18

Em um estudo comparativo da avaliação do risco de TEV em pacientes com base na DB e no EP, em que se usaram dados do registro hospitalar de profilaxia ligado à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (profilaxiadetev.org), dentro dos 66.221 pacientes hospitalizados registrados entre junho de 2008 e fevereiro de 2014, foram incluídos na análise 25.889 pacientes clínicos, nos quais se observou alto risco de TEV em 53% pela DB e em 52% com ≥4 pontos pelo EP.20 A concordância entre as duas ferramentas de avaliação ocorreu em 90% dos casos.20

Uma enquete entre 50 hospitais brasileiros engajados na implementação de protocolos de profilaxia de TEV por meio do programa Safety Zone (Rocha et al., PROTEV Brasil 2020 – aceito para publicação no Jornal Vascular Brasileiro) mostrou que as ferramentas de avaliação foram padronizadas na maioria dos hospitais (92%) e fazem parte do prontuário eletrônico em 57%, com a escolha do algoritmo da DB na maioria (76%) e com EP por 18%.11

Em uma avaliação ampla desses conceitos, surgem algumas situações potenciais de superuso de profilaxia em pacientes clínicos que preenchem critérios, como aqueles com mobilidade reduzida, mas com internações hospitalares breves, menores que 6 dias, tempo mínimo testado para eficácia nos estudos de profilaxia publicados há cerca de duas décadas,6 quando o tempo médio de hospitalização era consideravelmente maior em todo o mundo.

Além do risco durante a hospitalização, a avaliação individualizada antes da alta é extremamente importante em pacientes clínicos para estimar o risco-benefício da profilaxia farmacológica estendida pós-alta.21 Nesse contexto, a avaliação do nível da mobilidade e possivelmente a mensuração do dímero D, com valor maior do que duas vezes o limite superior de normalidade, podem auxiliar na definição de risco continuado, conforme estudos sobre uso de profilaxia farmacológica de forma estendida.21,22 Outro contexto de possível superuso, mas que deve ser discutido e individualizado, é no caso de cuidados paliativos na terminalidade, quando há argumentos para que, apesar do alto risco de TEV, se deva evitar o uso de profilaxia farmacológica.23

A 9ª edição da Diretriz sobre Prevenção e Terapia de TEV do American College of Chest Physicians (9ª ACCP),6 publicada em 2012, recomenda a identificação sistemática do risco de TEV em pacientes clínicos, o emprego de profilaxia farmacológica para aqueles com alto risco e o não uso de profilaxia em pacientes clínicos com baixo risco. Sugere ainda a avaliação do risco de sangramento, assim como a contextualização, na tentativa de incorporar os valores e as preferências dos pacientes na escolha da terapia.6 Dessa forma, a identificação adequada dos pacientes clínicos sob risco, por meio de uma ferramenta com embasamento científico, seja DB ou EP, mas escolhida pela comissão de profilaxia de TEV da instituição, aceita pelo corpo clínico e implementada de forma sistemática, é a intervenção essencial.