Introdução

O diabetes tipo 2 (DM2) é geralmente tratado no seu início com medicamentos anti-hiperglicêmicos por via oral (ADOs). Porém, com a progressão da doença, muitos indivíduos precisam usar insulina para se manter no controle e evitar complicações.2 Apesar de a maior parte das diretrizes recomendar o início da insulina basal naqueles pacientes com dose máxima tolerada de antidiabéticos que não atingem a meta após 3 meses de tratamento, existe um atraso de até 7 anos para se iniciar a insulinoterapia.3

Mesmo naqueles pacientes que iniciam o tratamento com insulina basal, aproximadamente 70% dos indivíduos são incapazes de titular apropriadamente a dose e acabam não atingindo a meta glicêmica recomendada.4 Mesmo quando as metas são atingidas, posteriormente, 50% desses indivíduos não conseguem manter o controle glicêmico em longo prazo.5 Vencer essa inércia clínica de se iniciar a insulinização e, posteriormente, conseguir a titulação adequada da insulina é um dos maiores desafios da prática médica diária.3 

A autotitulação suportada por um dispositivo pode capacitar os indivíduos com DM2, permitindo-lhes tomar decisões sobre o seu próprio tratamento sem ter que depender tanto dos profissionais de saúde, além de melhorar a compreensão sobre a otimização da dose e o autogerenciamento da sua condição. O MyStar DoseCoach® é um dispositivo de titulação integrado ao glicosímetro, projetado para ajudar pessoas com DM2 a autotitular a insulina glargina, fornecendo sugestões de dosagem automatizadas. O estudo AUTOMATIX teve como objetivo comparar a eficácia e a segurança de um regime de tratamento titulado para alvo apoiado por dispositivo versus a titulação de rotina recomendada por um investigador experiente em diabetes com a insulina glargina U300 (Gla-300) em pessoas com DM2.

Métodos

O Automatix foi um estudo aberto, randomizado, controlado, paralelo, multicêntrico, fase 3, em pessoas com DM2 e conduzido em 19 centros de pesquisa. Os participantes tinham mais de 18 anos, com DM2 por mais de 1 ano, virgens de insulina ou previamente tratados com insulina basal, com HbA1c entre 7,5% e 11% e glicose plasmática automonitorada de jejum (FSMPG) > 130 mg/dl.

Todos os participantes receberam o dispositivo de titulação/glicosímetro (MyStar DoseCoach®) e a insulina Gla-300 autoadministrados por via subcutânea uma vez ao dia. Os participantes foram randomizados 1:1 para titulação recomendada pelo dispositivo (recurso de titulação ativado) ou titulação de rotina pelo investigador especialista em diabetes (recurso de titulação desligado). 

Os grupos foram estratificados pelo uso prévio de insulina (virgens de insulina – VI versus previamente tratados com insulina – PI). Para os VI, a dose diária inicial de Gla-300 foi de 0,2 U/kg de peso corporal. Os participantes PI foram trocados para a mesma dose diária se eles estivessem recebendo insulina uma vez ao dia (Gla-100, NPH, detemir) ou para 80% da dose diária anterior se eles estivessem recebendo NPH ou insulina detemir mais de uma vez ao dia.

As recomendações de dosagem para os participantes randomizados para a titulação suportada pelo dispositivo foram fornecidas após um mínimo de 3 dias consecutivos de FSMPG, com intervalo-alvo de FSMPG de 90-130 mg/dl.

Desfechos

O desfecho primário de eficácia foi a porcentagem de participantes atingindo uma meta de FSMPG entre 90-130 mg/dl após 16 semanas de tratamento sem hipoglicemia grave.

Os desfechos secundários incluíram:
• Porcentagem de participantes atingindo a faixa-alvo de FSMPG (90-130 mg/dl) após 16 semanas de tratamento sem hipoglicemia confirmada (≤70 ou <54 mg/dl) ou eventos de hipoglicemia grave;
• Tempo para atingir a meta de FSMPG pela primeira vez;
• Variação da FSMPG média;
• Variação da HbA1c;
• Glicose plasmática em jejum (FPG) medida no laboratório central;
• Porcentagem de participantes com FPG na faixa-alvo de 90-130 mg/dl sem hipoglicemia grave na semana 16.

Os desfechos de segurança incluíram: 
• Hipoglicemia, com base na definição da American Diabetes Association (ADA);
• Eventos adversos (EAs);
• Eventos relacionados ao medidor e à caneta.

Os desfechos foram relatados pelo paciente (PROs) por meio de questionários específicos. A facilidade de uso do dispositivo, avaliada pelos participantes e pelos médicos na semana 16 por meio de questionários com uma série de perguntas, foi classificada por uma escala de 1 (extremamente difícil) a 7 (extremamente fácil).

Resultados

No total, 151 participantes com DM2 foram incluídos em 19 centros (titulação com suporte do dispositivo, n=75; titulação de rotina, n=76). A tabela 1 apresenta as características basais dos sujeitos incluídos. Note-se a idade média dos indivíduos acima de 60 anos.
A porcentagem de participantes que alcançaram o desfecho primário (FSMPG na faixa-alvo de 90-130 mg/dl após 16 semanas de tratamento sem hipoglicemia grave) foi de 45,9% no braço de titulação suportado por dispositivo, em comparação com 36,8% na titulação de rotina (Figura 1). A não inferioridade do braço suportado por dispositivo em relação ao braço de titulação de rotina foi demonstrada. A superioridade da titulação suportada por dispositivo não foi demonstrada estatisticamente (P = 0,262). 
A porcentagem de participantes que atingiram a faixa-alvo de FSMPG sem hipoglicemia confirmada (≤70 mg/dl) ou hipoglicemia grave foi maior no grupo com suporte de dispositivo do que no grupo de titulação de rotina [34,3% versus 14,5%, diferença ponderada = 19,75 (IC 95%: 6,28 a 33,21)] (Figura 1). Uma proporção comparável de participantes nos dois grupos (40% versus 34,2%) atingiu a faixa-alvo do FSMPG sem hipoglicemia nível 2 confirmada (<54 mg/dL) ou hipoglicemia grave.

O tempo em que 50% dos participantes alcançaram a meta de FSMPG foi menor no suporte do dispositivo do que no braço de titulação de rotina (10 semanas versus 13 semanas, respectivamente) (Tabela 2 e Figura 2). A redução média da HbA1c desde o início até a semana 16 foi semelhante nos braços com suporte do dispositivo (-1,12%) e titulação de rotina (-1,07%) (Tabela 2).

Para a FPG medida em laboratório, ambos os grupos de titulação mostraram reduções similares desde o início até a semana 16. A porcentagem de participantes com FPG medida em laboratório na faixa-alvo de 90-130 mg/dl sem hipoglicemia grave na semana 16 foi maior no braço de titulação de rotina (29,3% versus 43,4%; Tabela 2), que pode ser devido a um valor de FPG médio mais alto na linha de base no braço com suporte do dispositivo (192,3 mg/dl versus 186,78 mg/dl).
A porcentagem de participantes com pelo menos um evento hipoglicêmico em qualquer categoria, incluindo hipoglicemia noturna, durante o período de tratamento, foi comparável entre os dois braços de titulação (Figura 3). Uma proporção ligeiramente maior de participantes no braço de titulação de rotina relatou pelo menos um evento hipoglicêmico assintomático (27,6%) e pelo menos um evento hipoglicêmico confirmado (≤70 mg/dl) ou grave (35,5%) durante o período de tratamento em comparação com o braço suportado por dispositivo (20% e 29,3%, respectivamente). Um caso de hipoglicemia grave foi relatado no braço de titulação de rotina. O perfil de segurança foi comparável entre os braços de titulação.
No geral, não houve grandes diferenças nos PROs entre os braços de titulação com suporte de dispositivo e de rotina. Os participantes foram solicitados a classificar o quão fácil ou difícil era usar o dispositivo em uma escala de 1 a 7, sendo 1 = muito difícil e 7 = muito fácil. As pontuações médias para a facilidade de decidir qual dose de insulina tomar, fazer os cálculos da dose corretamente e ajustar a dose de insulina foram 6,11, 6,07 e 6,24, respectivamente, indicando que os indivíduos classificaram o dispositivo como fácil de usar.

Comentários

De acordo com o estudo Automatix, a titulação de Toujeo® conduzida por dispositivo foi não inferior à titulação conduzida por um investigador clínico altamente experiente em diabetes, para atingir um alvo glicêmico de 90-130 mg/dl, sem a ocorrência de hipoglicemias graves. A maioria dos usuários e dos profissionais de saúde achou o dispositivo fácil de usar. 

O estudo demonstrou ainda que, apesar de atingirem o mesmo alvo de glicose de jejum e de HbA1c, o tempo em que 50% dos participantes atingiram o alvo de glicemia foi menor no grupo que utilizou o dispositivo em comparação com o grupo que usou a titulação de rotina (10 versus 13 semanas). 

Dessa forma, conclui-se que a titulação suportada por dispositivo consegue trazer os pacientes para o alvo glicêmico mais rapidamente. 

Outro ponto de interesse é a idade média dos participantes (61 anos), tendo 44% deles 65 anos ou mais, o que ajuda a quebrar o senso comum de que apenas pacientes jovens se adaptam ao uso de dispositivos mais tecnológicos. O interesse e a capacidade cognitiva para operar dispositivos mais simples não é exclusividade dos pacientes mais jovens. Pelo contrário: a tecnologia pode auxiliar o tratamento de pessoas com qualquer idade, facilitando o engajamento com o tratamento e a equipe de saúde. 

Apesar de não ter coletado dados de custo-efetividade, o estudo Automatix sugere que a titulação orientada por dispositivo tem potencial para reduzir custos em saúde, permitindo que pessoas com DM2 cheguem a seus alvos terapêuticos mais rapidamente e sem demandar tanto a equipe de saúde, entre outros recursos. 

Vale lembrar que o achado de que 23% dos indivíduos no grupo de titulação por dispositivo descontinuaram seu uso demonstra que o treinamento e o suporte aos usuários, bem como mudanças nos dispositivos, podem ser necessários para melhorar a usabilidade. A empresa desenvolvedora do referido dispositivo deve ser responsável por treinar os usuários, fornecendo o material adequado a eles e à equipe de saúde que prescreve o dispositivo. O médico, ao educar o paciente no uso da insulina, deve educá-lo também quanto ao uso do dispositivo de titulação, usando as ferramentas fornecidas pelo fabricante. Assim, acredita-se que esse tempo dispendido em educação inicial seja responsável por uma grande economia de tempo nas visitas subsequentes e que a adesão dos pacientes seja maior do que a encontrada no estudo. 

Sabe-se também que, num cenário de vida real, a rotina de titulação de insulina basal em pacientes com DM2 pode não ser tão bem manejada quanto em um estudo clínico, pois normalmente as consultas médicas não são tão frequentes. Portanto, a diferença numérica vista no estudo pode ser preditiva de uma diferença ainda maior em favor do uso do dispositivo de titulação na prática diária, porém essa diferença somente poderá ser demonstrada por meio de um estudo de vida real.

O estudo Automatix permite concluir que a autotitulação suportada por um dispositivo pode capacitar os indivíduos com DM2, ao autorizar que eles tomem decisões sobre seu próprio tratamento sem ter que depender tanto dos profissionais de saúde, podendo também melhorar a compreensão sobre a otimização da dose e o autogerenciamento da sua condição. 

Dessa forma, as consultas médicas podem ser mais humanizadas, pois os dispositivos realizam tarefas simples, mas que tomam tempo do médico e dos educadores em diabetes. Ao profissional, sobra mais tempo para conhecer o paciente como ser humano e atuar sobre as condições de vida que pioram seu diabetes. O dispositivo, em vez de substituir a tarefa do médico, auxilia o profissional a cuidar do seu paciente de forma mais ampla e a gerenciar melhor o tratamento das pessoas com diabetes. 

Ao ajudar os indivíduos a fazerem escolhas de dosagem oportunas e sensatas, dispositivos como o MyStar DoseCoach e outras tecnologias inovadoras podem ajudar a lidar com a inércia clínica na otimização da dosagem de insulina.


TOUJEO® (insulina glargina). INDICAÇÕES: TOUJEO 300 U/mL é indicada para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1 e 2 em adultos e crianças a partir de 6 anos que necessitam de insulina basal para controle da hiperglicemia. CONTRAINDICAÇÕES:TOUJEO ESTÁ CONTRAINDICADA EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE À INSULINA GLARGINA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FÓRMULA. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: O tratamento com insulina requer técnicas de injeção adequadas e constante vigilância para a possibilidade de hiper e hipoglicemia. Os pacientes e seus familiares devem saber quais passos devem tomar se ocorrer ou houver suspeita de hiper ou hipoglicemia. Na ocorrência de controle de glicemia insuficiente ou tendência de ocorrência de episódios hipo ou hiperglicêmicos todos os fatores relevantes devem ser revistos antes de considerar um ajuste de dose. Os pacientes devem realizar a rotação contínua do local da injeção para reduzir o risco de desenvolver lipodistrofia e amiloidose cutânea localizada. Há um risco de absorção retardada de insulina e piora do controle glicêmico após injeções de insulina em locais com essas reações. Gravidez e lactação: Não existem estudos clínicos controlados com o uso de TOUJEO 300 U/mL em mulheres grávidas. ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA.  Categoria de risco na gravidez: Lactação: Ajustes das doses de insulina e dieta podem ser necessários em mulheres que estão amamentando. Pacientes pediátricos a partir de 6 anos de idade: Ao trocar insulina basal por TOUJEO 300U/mL, a redução da dose de insulina basal e em bolus precisa ser considerada individualmente. A segurança e eficácia de TOUJEO 300 U/mL não foi estabelecida em pacientes pediátricos menores de 6 anos. Pacientes com insuficiência renal: TOUJEO 300 U/mL pode ser utilizado em pacientes com insuficiência renal. Pacientes idosos: Nos idosos, a deterioração progressiva da função renal pode levar a uma redução estável das necessidades de insulina. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Um aumento no efeito de redução de glicemia e na susceptibilidade à hipoglicemia pode ocorrer no uso concomitante de, p.ex., anti-hiperglicêmicos, inibidores da ECA, salicilatos, disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da MAO, pentoxifilina, propoxifeno e antibióticos sulfonamídicos. Uma diminuição no efeito de redução de glicemia pode ocorrer com o uso concomitante de corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, agentes simpatomiméticos (como epinefrina, salbutamol, terbutalina), glucagon, isoniazida, derivados da fenotiazina, somatropina, hormônios da tireoide, estrógenos e progestágenos (p.ex.: em contraceptivos orais), inibidores da protease e medicações antipsicóticas atípicas (por exemplo, olanzapina e clozapina). Os betabloqueadores, clonidina, sais de lítio e álcool podem tanto potencializar ou diminuir o efeito da insulina na redução da glicemia. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode algumas vezes ser seguida por hiperglicemia. Além disso, sob a influência de medicamentos simpatolíticos como,p.ex., betabloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais de contrarregulação adrenérgica podem ficar reduzidos ou ausentes. Reações adversas: Hipoglicemia: Pode ocorrer hipoglicemia caso a dose de insulina seja muito alta em relação às necessidades de insulina. Episódios hipoglicêmicos severos ou prolongados podem ser de risco à vida. Visão: Uma alteração acentuada nos níveis glicêmicos pode causar distúrbios visuais temporários. Em pacientes com retinopatia proliferativa, episódios hipoglicêmicos severos podem causar perda transitória da visão. Lipodistrofia: Pode ocorrer lipodistrofia no local da injeção e retardo da absorção da insulina em 1 a 2% dos pacientes. Posologia e modo de usar: TOUJEO deve ser administrado 1 vez ao dia por injeção tecidual subcutânea. Não deve ser administrado intravenosamente. TOUJEO 300 U/mL não deve ser utilizada em bombas de infusão de insulina. TOUJEO é uma solução límpida, não necessitando de ressuspensão antes do uso. USO ADULTO E PEDIÁTRICO (ACIMA DE 6 ANOS). VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro MS 1.8326.0334. Para maiores informações antes de sua prescrição, favor ler a bula completa do produto. “AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.” – IB100920. Data da última revisão: 19/10/2020.

TOUJEO® É CONTRAINDICADA EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE À INSULINA GLARGINA OU QUALQUER UM DOS SEUS COMPONENTES DA FÓRMULA. UM AUMENTO NO EFEITO DA REDUÇÃO DA GLICEMIA E NA SUSCEPTIBILIDADE À HIPOGLICEMIA PODE OCORRER NO USO CONCOMITANTE DE ANTIDIABÉTICOS ORAIS.
O MEDICAMENTO NÃO DEVE SER RETIRADO DO REFIL DA CANETA PREENCHIDA DE TOUJEO 300 U/ML PARA UMA SERINGA, PODENDO RESULTAR EM SUPERDOSE