O tromboembolismo venoso (TEV) é considerado a causa mais comum de morte prevenível em pacientes não cirúrgicos hospitalizados. A taxa de eventos relacionados ao TEV nos 6 meses seguintes à admissão hospitalar, nos pacientes clínicos, varia entre 2,1% e 5,7%, e mais de 50% dos casos ocorrem após a alta.1

Embora a tromboprofilaxia farmacológica deva ser recomendada nesse perfil de pacientes, o tempo de manutenção de sua prescrição ainda não está tão bem definido em comparação ao dos pacientes cirúrgicos e ortopédicos.1,2 

As possíveis consequências adversas do TEV vão além do óbito por embolia pulmonar (EP) e incluem trombose venosa profunda (TVP) sintomática distal e/ou proximal, síndrome pós-trombótica, hipertensão pulmonar crônica e recidiva do TEV e/ou da EP. Assim, a indicação correta da farmacoprofilaxia de TEV nesses pacientes é fundamental para evitar suas complicações agudas e crônicas.

A decisão sobre o paciente clínico em ambiente hospitalar que se beneficiará da farmacoprofilaxia, bem como seu tempo de duração, deve ser baseada na estimativa do risco de desenvolvimento de TEV versus o risco de possíveis complicações resultantes de sua prescrição, especialmente no que se refere às hemorragias maiores e clinicamente relevantes.

Estimativa do risco de desenvolvimento de TEV 
O escore de predição de TEV de Pádua é considerado o melhor modelo validado de avaliação de risco dos pacientes clínicos hospitalizados. Esse escore atribui pontuação específica a 11 fatores de risco conhecidos de TVP e de EP e classifica os pacientes como de baixo (<4 pontos) ou alto (≥4 pontos) risco de desenvolvimento de TEV.3 (Tabela 1) 
Em um estudo prospectivo observacional, 11% de 283 pacientes clínicos classificados como de alto risco (≥4 pontos) que não receberam farmacoprofilaxia desenvolveram eventos tromboembólicos (TVP com ou sem EP) em 90 dias de acompanhamento, e apenas 0,3% de 711 pacientes clínicos considerados de baixo risco (<4 pontos) que também não receberam farmacoprofilaxia apresentaram TEV no mesmo período de seguimento.4 

Fatores de risco de hemorragia em pacientes clínicos hospitalizados 
Em um estudo observacional multicêntrico e multinacional de 2011, foram avaliados os fatores de risco independentes de sangramentos maiores ou clinicamente relevantes em 10.866 pacientes clínicos hospitalizados com ou sem o uso de farmacoprofilaxia.5
 
Esse estudo demonstrou que os fatores de risco mais relevantes eram úlcera gastroduodenal em atividade, sangramento prévio até 3 meses antes da admissão hospitalar e contagem de plaquetas menor que 50.000, seguidos de idade maior que 85 anos, insuficiência hepática, insuficiência renal grave e admissão em unidade de cuidados intensivos (unidade coronariana ou de terapia intensiva).5 

Recomendações 
As recomendações atuais sugerem que a farmacoprofilaxia na posologia adequada tem evidências moderadas de redução de TVP sintomática e de EP fatal em pacientes clínicos hospitalizados com alto risco de TEV e aumento discreto do risco de hemorragia.3 (Tabela 1) 

Segundo a 9ª edição das Diretrizes de Profilaxia e Tratamento de TEV do American College of Chest Physicians (ACCP), com esse fim é recomendada a tromboprofilaxia em pacientes clínicos hospitalizados considerados de alto risco de desenvolvimento de TEV usando-se heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada em baixas doses (HNF-BD) duas vezes ao dia, HNF-BD três vezes ao dia ou fondaparinux (evidência de grau 1B).

A mesma diretriz contraindica o uso de farmacoprofilaxia nos pacientes clínicos internados considerados de baixo risco de desenvolvimento de TEV e nos pacientes com sangramento ativo ou de alto risco de hemorragia (1B).

Não existem evidências de eficácia e segurança do uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs) na farmacoprofilaxia de TEV em pacientes clínicos hospitalizados nem de sua extensão no período de pós-alta. 

Extensão da farmacoprofilaxia 
A 9ª edição das diretrizes do ACCP (2012) contraindica a extensão, após alta hospitalar ou período de imobilização, da farmacoprofilaxia de TEV em pacientes clínicos (2B),3 porém atualmente crescem o conceito e as evidências de que o período de risco de desenvolvimento de TEV em pacientes clínicos pode estender-se por até 3 meses além do tempo de internação hospitalar.1
 
Uma metanálise recente avaliou quatro ensaios randomizados e controlados de comparação da farmacoprofilaxia estendida (de 24 a 47 dias) com a de curta duração (de 6 a 14 dias) em um total de 34.068 pacientes clínicos hospitalizados e concluiu que a extensão da farmacoprofilaxia nesses pacientes reduziria a TVP sintomática distal ou proximal e a EP sintomática não fatal, porém sem redução significativa da EP fatal nem da mortalidade geral com o inconveniente aumento de sangramentos maiores não fatais.

Segurança e eficácia 
A incidência de complicações como hemorragias e trombocitopenia induzida por heparina com a farmacoprofilaxia adequada de TEV é baixa.6
 
Segundo metanálise da Cochrane, publicada em 2014, nos pacientes clínicos hospitalizados (exceto os pacientes com acidente vascular cerebral [AVC] ou infarto agudo do miocárdio), as HBPMs têm perfil de eficácia e segurança melhor na farmacoprofilaxia de TEV em comparação às HNFs, pois, além de maior redução do risco de desenvolvimento de TVP e/ou de EP, incorrem em menor possibilidade de sangramentos maiores ou clinicamente relevantes.6 

Posologia 
A dose de enoxaparina (Clexane®) recomendada na profilaxia de TEV em pacientes clínicos é de 40 mg, uma vez ao dia, em administração subcutânea.7 
Nos pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina <30 mL/min), é necessário realizar ajuste posológico para:7 
  • Clexane® 20 mg, uma vez ao dia, em administração subcutânea. 
Não há necessidade de ajuste de dose na profilaxia de TEV em pacientes clínicos idosos (75 anos).7