A dermatite atópica (DA) é a doença inflamatória cutânea mais prevalente em nosso meio.1 Caracteriza-se pela presença de eczema pruriginoso de caráter crônico e recidivante e pela associação com outras manifestações de atopia (rinossinusite e conjuntivite alérgica).2 Tem prevalência estimada de 25% na população pediátrica e de 7% na população adulta.1-3

Trata-se de doença sistêmica, de patogenia complexa, na qual fatores genéticos e ambientais se somam, ocasionando disfunções de barreira, desregulação imune e alterações do microbioma cutâneo.4 Apesar de haver participação de citocinas das vias Th1, Th22 e Th17 em sua imunopatogênese, a DA tem sua etiologia primariamente explicada pela inflamação tipo 2, sendo as interleucinas IL-4 e IL-13 suas principais citocinas.4,5

O impacto da DA na qualidade de vida dos pacientes pode ser devastador.1 Observam-se altos níveis de ansiedade, distúrbios do sono e até ideação suicida nos indivíduos afetados.1 Na população pediátrica, em especial, tem sido observada uma estreita associação entre a DA e prejuízos à saúde mental, havendo correlação com a gravidade da doença.6

Existem vários instrumentos de avaliação da gravidade e do impacto psicossocial da DA. O Dermatology Life Quality Index (DLQI) é um método simples e rápido de mensurar o impacto de doenças dermatológicas na vida dos pacientes.7

O tratamento da DA tem como objetivos: controle do prurido e da inflamação, restauração da barreira cutânea e prevenção da recorrência de novas crises.5 Dentre as medidas gerais, são indicados banhos rápidos com sabonetes suaves, uso adequado de emolientes e afastamento de fatores externos que funcionem como gatilho das crises.2,5

A terapêutica anti-inflamatória com corticoides tópicos é o padrão-ouro do controle da inflamação e do prurido.2,5 Entretanto, nos casos moderados a graves, a terapia tópica pode não ser suficiente para o controle da doença.2,5

Os inibidores de calcineurina (tacrolimo e pimecrolimo) podem ser utilizados em áreas de pele sensível para minimizar os efeitos colaterais do uso de corticoides tópicos.2,3,5

A terapia proativa, que consiste no uso de corticoides tópicos ou de inibidores de calcineurina duas vezes por semana, representa uma ferramenta eficaz e segura no controle da inflamação subclínica.2,5

Se a despeito da instituição de regime terapêutico otimizado, afastados os diagnósticos diferenciais e os fatores complicadores, não se alcançar o controle satisfatório da doença, deve-se lançar mão de tratamentos sistêmicos.2,5,8

A ciclosporina A (CSA), o metotrexato (MTX), a azatioprina (AZA) e o micofenolato de mofetila (MMF) são drogas utilizadas com esse propósito, das quais apenas a CSA tem uso aprovado no Brasil para tratamento de DA moderada ou grave em adultos.5,8,9

A terapia com esses agentes é limitada pelos frequentes efeitos colaterais, por contraindicações e pela impossibilidade de manutenção de tratamento a longo prazo.3,8

As novas moléculas imunomoduladoras alvo-específicas representam recursos de relevância no manejo das doenças inflamatórias cutâneas.1

O dupilumabe é um anticorpo monoclonal que inibe a transdução de sinal das interleucinas IL-4 e IL-13 através da ligação competitiva à subunidade α do receptor de IL-4, subunidade comum ao receptor de IL-13.1 Trata-se de medicamento aprovado em bula para tratamento de DA moderada a grave em adultos e adolescentes a partir dos 12 anos de idade e também para tratamento de DA grave em crianças a partir dos 6 anos de idade, em casos não responsivos à terapia tópica ou quando esta não é aconselhada.1,10-13

A medicação é eficaz e segura, o que já foi comprovado em diversos estudos de fase 3 e estudos de extensão a longo prazo para as diferentes faixas etárias.11

A figura 1 apresenta o algoritmo sugerido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia para manejo da DA.
Relato em seguida três casos de adolescentes com DA grave, refratária à terapêutica tópica.
Figura 1. Recomendações baseadas em consenso sobre tratamento tópico e sistêmico de pacientes com dermatite atópica (DA)
 
Caso 1

Paciente do sexo masculino, de 16 anos de idade, com história de eczema desde os 7 anos. Apresentou piora da doença aos 14 anos, quando recebeu diagnóstico de DA. Teve duas internações hospitalares nesse período em decorrência da doença, sendo tratado durante meses com medicações tópicas e imunossupressores sistêmicos (CSA e MTX) sem melhora. Em maio de 2020 apresentava-se eritrodérmico, com prurido intenso, Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) 77.26 e DLQI 23, iniciando-se tratamento com dupilumabe. Após a dose
de indução, o paciente foi infectado por COVID-19 e suspendeu o imunobiológico por um mês, sem prejuízo da melhora do quadro cutâneo. Teve evolução satisfatória da COVID-19 e mantém o uso de dupilumabe. 

Apresentou em seguida dois episódios de conjuntivite, tratada satisfatoriamente com pomada de tacrolimo, não sendo necessária a descontinuação do tratamento com o dupilumabe. No momento, com SCORAD 23 e DLQI 2, demonstra melhora significativa da DA e da qualidade de vida. (Figura 2)
Figura 2. Paciente 1 no pré e no pós-tratamento com dupilumabe

Caso 2


Paciente do sexo masculino, de 17 anos de idade, com DA grave de apresentação atípica, do tipo eczema numular. A doença teve início na primeira infância, com episódios leves de eczema flexural. Houve agravamento em janeiro de 2019, com o surgimento de eczema agudo em membros inferiores (MMII), face e mamilo esquerdo, além de prurido insuportável. O paciente fez diversos tratamentos, inclusive com CSA e MTX, mas a resposta foi insatisfatória. Com SCORAD 53.6 e DLQI 24, apresentava DA grave e forte impacto psicossocial. Diante do exposto, iniciamos terapia imunobiológica com dupilumabe em outubro de 2020 e houve resolução do quadro clínico em apenas um mês e meio. (Figura 3) 
Figura 3. Paciente 2 no pré e no pós-tratamento com dupilumabe

Os índices SCORAD e DLQI pontuaram em zero na última avaliação. Como o paciente apresenta acne de grau III,
iniciamos o uso de isotretinoína oral no início de fevereiro de 2021, e o paciente segue com os dois tratamentos, sem intercorrências.

Caso 3

Paciente do sexo masculino, de 17 anos de idade, portador de DA desde os 3 meses de idade, com agravamento no primeiro ano de vida. Fez diversos tratamentos, inclusive com drogas imunossupressoras
(CSA e MTX), alcançando melhora parcial da doença. Em outubro de 2019, porém, passou a apresentar exacerbações frequentes, SCORAD 77.6 e DLQI 24, e optamos por iniciar o uso de dupilumabe. Começamos o tratamento em março de 2020, mas após a segunda dose houve problemas de dispensação da medicação,
e o paciente passou cerca de seis meses recebendo o fármaco de forma irregular, com piora do quadro, além de depressão e ansiedade.

Em janeiro de 2021, o tratamento foi regularizado, com a melhora do quadro cutâneo e emocional (SCORAD 14.4 e DLQI 2). (Figura 4)
Figura 4. Paciente 3 no pré e no pós-tratamento com dupilumabe

Conclusão

O dupilumabe (Dupixent®) é um imunobiológico aprovado pela ANVISA para tratamento de DA moderada a grave em adultos e adolescentes a partir dos 12 anos de idade e de DA grave em crianças a partir dos 6 anos de idade, em casos não responsivos às terapias tópicas ou quando estas não são aconselhadas.13 O uso de dupilumabe promove o controle da DA e melhora a qualidade de vida dos pacientes, é seguro, de fácil aplicação e pode ser usado em concomitância com as terapias tópicas de base recomendadas pelas diretrizes de manejo da doença.10-13


DUPIXENT® é indicado para o tratamento das seguintes doenças inflamatórias do tipo 2:
Dermatite atópica: DUPIXENT® (dupilumabe) é indicado para o tratamento de pacientes de 6 a 11 anos com dermatite atópica grave e pacientes a partir de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. DUPIXENT® pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico. Asma: DUPIXENT® é indicado para pacientes com idade a partir de 12 anos como tratamento de manutenção complementar para asma grave com inflamação tipo 2 caracterizada por eosinófilos elevados no sangue e/ou FeNO aumentada, que estão inadequadamente controlados, apesar de doses elevadas de corticosteroide inalatório, associado a outro medicamento para tratamento de manutenção. DUPIXENT® é indicado como terapia de manutenção para pacientes com asma grave e que são dependentes de corticosteroide oral, independentemente dos níveis basais dos biomarcadores de inflamação do tipo 2. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN) DUPIXENT® é indicado como tratamento complementar para rinossinusite crônica grave com pólipo nasal (RSCcPN) em adultos que falharam à tratamentos prévios, ou que são intolerantes ou com contraindicação à corticosteroides sistêmicos e / ou cirurgia. CONTRAINDICAÇÕES: DUPILUMABE É CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA AO DUPILUMABE OU A QUALQUER EXCIPIENTE. Advertências e Precauções: Hipersensibilidade: Caso ocorra uma reação de hipersensibilidade sistêmica, a administração de dupilumabe deve ser descontinuada imediatamente, e terapia apropriada iniciada. Um caso de reação semelhante à doença do soro e um caso de reação de doença do soro, ambas consideradas graves foram reportadas no programa de desenvolvimento clínico da dermatite atópica após administração de dupilumabe. Infecções helmínticas: Pacientes com infecções helmínticas conhecidas foram excluídos da participação dos estudos clínicos de dupilumabe. Os pacientes com infeções helmínticas preexistentes devem ser tratados antes de iniciarem o uso do DUPIXENT®. Se os pacientes contraírem a infecção durante o tratamento com DUPIXENT® e não responderem ao tratamento anti-helmintíco, o tratamento com DUPIXENT® deve ser descontinuado até resolução da infecção. Dermatite atópica ou RSCcPN em pacientes com asma como comorbidade: Os pacientes tratados com DUPIXENT® para dermatite atópica moderada a grave ou RSCcPN grave que também têm asma como comorbidade não devem ajustar ou parar os tratamentos para a asma sem consultar os respectivos médicos. Os pacientes com asma como comorbidade devem ser cuidadosamente monitorados após a descontinuação de DUPIXENT®. Conjuntivite e ceratite: Ocorreram com maior frequência em pacientes que receberam tratamento com dupilumabe nos estudos de dermatite atópica, o mesmo não foi observado nos estudos de asma. Nos estudos de RSCcPN a frequência foi baixa, embora maior no grupo com DUPIXENT® em relação ao grupo placebo. Aconselhe os pacientes a informarem um novo aparecimento ou a piora dos sintomas oculares. CATEGORIA DE GRAVIDEZ: B. ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA. Atenção diabéticos: contém açúcar. Reações Adversas: Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe em monoterapia: Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 10% , Blefarite <1% , Herpes oral 4% ,Ceratite <1% , Coceira ocular 1% , Outras infecções virais por Herpes simples 2% , Olho seco <1% ; Em ≥1% dos pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumabe + corticosteroides tópicos Reação no local da injeção 10% , Conjuntivite 9% , Blefarite 5% , Herpes oral 3% ,Ceratite 4% , Coceira ocular 2%, Outras infecções virais por Herpes simples 1%, Olho seco 2%. Interações medicamentosas: vacinas com vírus vivo não devem ser administradas concomitantemente com DUPIXENT®. Posologia: Dermatite atópica: dupilumabe deve ser administrado através de injeção subcutânea. A dose recomendada de dupilumabe em pacientes adultos (maiores de 18 anos, independente do peso) é uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada duas semanas. Em pacientes pediátricos e adolescentes de 6 a 17 anos, a dose recomendada varia de acordo com a faixa de peso: de 15Kg até menos de 30 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg administrados uma vez a cada quatro semanas; de 30kg até menos de 60Kg, uma dose inicial de 400 mg (2 injeções de 200 mg), seguido de 200 mg uma vez a cada 2 semanas; a partir de 60 Kg, uma dose inicial de 600 mg (2 injeções de 300 mg), seguido de 300 mg uma vez a cada duas semanas. Asma: Em pacientes com asma grave e que estão fazendo uso de corticosteroide oral ou pacientes com asma grave e dermatite atópica moderada a grave como comorbidade, ou adultos com rinossinusite crônica grave com pólipo nasal como comorbidade, uma dose inicial de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguida de 300 mg administrada a cada duas semanas. Para todos os outros pacientes, uma dose inicial de 400 mg (duas injeções de 200 mg), seguida de 200 mg administradas a cada duas semanas sob a forma de injeção subcutânea. Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN): A dose recomendada de DUPIXENT® para pacientes adultos é uma dose inicial de 300 mg seguida de 300 mg administrado a cada duas semanas.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (A PARTIR DE 6 ANOS). VIDE INDICAÇÕES. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS nº 1.8326.0335. IB280520A. Leia atentamente a bula.