O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) é o vírus que provoca a doença por coronavírus de 2019 (COVID-19) e continua a propagar-se em todo o mundo.1 As mortes dos indivíduos com COVID-19 são atribuídas, em parte, ao tromboembolismo venoso e às tromboses arteriais.1-3 No âmbito da terapia intensiva, a prevalência de tromboembolismo nos pacientes com COVID-19 é de cerca de 30%.1,4 Consequentemente, diversas organizações internacionais recomendam o uso de anticoagulação profilática nos pacientes hospitalizados por COVID-19 sem contraindicações desse tratamento para reduzir o risco de tromboembolismo.1,5-8

Geralmente, utilizam-se anticoagulantes à base de heparina no âmbito hospitalar. Considerando-se a existência de dados que demonstram que esses agentes também podem apresentar propriedades anti-inflamatórias,9-11 os tratamentos à base de heparina podem ser especialmente eficazes nos casos dos pacientes com COVID-19.1,12

Entretanto, não há resultados publicados de estudos clínicos randomizados sobre a eficácia da anticoagulação profilática nos pacientes com COVID-19,13 e o tamanho das amostras dos estudos observacionais prévios é limitado porque se basearam em sistemas de saúde relativamente pequenos.1,14,15 Por isso, o presente estudo observacional de coortes utilizou o maior sistema de saúde integrado dos Estados Unidos para determinar o efeito do início rápido da anticoagulação profilática versus ausência de anticoagulação profilática no risco de mortalidade aos 30 dias entre os pacientes hospitalizados por COVID-19.1

O início rápido da anticoagulação profilática, em comparação à não administração de anticoagulação nos pacientes hospitalizados por COVID-19, associou-se à redução do risco de mortalidade aos 30 dias, e não se observou aumento do risco de episódios de hemorragia grave.1 Esses achados oferecem dados sólidos do mundo real para respaldar as diretrizes que recomendam o uso de anticoagulação profilática como tratamento inicial dos pacientes com COVID-19 no momento da hospitalização.1

 

Departamento médico

O objetivo deste estudo foi avaliar se o início rápido da anticoagulação profilática, em comparação com a não administração de anticoagulação, está associado à redução do risco de morte entre os pacientes hospitalizados por doença causada por coronavírus de 2019 (COVID-19) nos Estados Unidos.1

Realizou-se um estudo observacional de coortes que usou os dados dos prontuários eletrônicos do US Department of Veteran Affairs, que abrange mais de 1.200 hospitais, centros médicos e consultórios em todo o país.1

Incluíram-se todos os pacientes com admissão hospitalar entre 1º de março e 31 de julho de 2020 que tiveram resultado laboratorial positivo para SARS-CoV-2 nos 14 dias anteriores à hospitalização.1

Excluíram-se os pacientes sem história de atenção médica que receberam anticoagulantes 30 dias antes da admissão hospitalar, que receberam transfusões de sangue no intervalo de 24 horas a partir da hospitalização ou que apresentaram algum evento clínico nas 24 horas posteriores à admissão hospitalar.1

A anticoagulação profilática nas primeiras 24 horas de hospitalização foi comparada à não administração de anticoagulação no mesmo período. O desfecho primário foi a mortalidade no intervalo de 30 dias a partir da admissão hospitalar (mortes ocorridas durante a hospitalização e posteriores à alta).1 Os desfechos secundários foram a mortalidade hospitalar e o início da anticoagulação terapêutica.1

Identificaram-se as possíveis variáveis de confundimento entre a anticoagulação profilática e a mortalidade por COVID-19 ou os eventos tromboembólicos através da revisão dos dados publicados e da análise com os profissionais de saúde.1 (Quadro 1)

De modo geral, incluíram-se nessa análise 4.297 pacientes com admissão hospitalar por COVID-19 entre 1o de março e 31 de julho de 2020. (Quadro 2)

Nessa coorte, 84,4% dos pacientes receberam anticoagulação profilática nas primeiras 24 horas de hospitalização. Os agentes mais comumente utilizados foram aqueles à base de heparina: heparina subcutânea (30,2%) ou enoxaparina (69,1%).1

 

No momento da hospitalização, o grupo que recebeu anticoagulação profilática, em comparação com o grupo que não recebeu essa terapia, demonstrou maior proporção de pacientes com nível de saturação de oxigênio <93%, frequência cardíaca ≥90 bpm e temperatura ≥38 °C.1 Por outro lado, a carga de comorbidades prevalentes (pontuação no índice de comorbidades de Charlson ≥5) foi menor nos pacientes que receberam anticoagulação profilática em comparação àqueles que não receberam essa terapia.1 O tratamento de COVID-19 com outros agentes nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar foi mais frequente entre os pacientes que receberam anticoagulação profilática em comparação àqueles que não receberam essa terapia.1 Entretanto, depois da ponderação por probabilidade inversa do tratamento, as diferenças se minimizaram entre os dois grupos do estudo.1

 

Em uma coorte nacional de 4.297 pacientes com hospitalização por COVID-19 no maior sistema de saúde integrado dos Estados Unidos, o início da anticoagulação profilática principalmente à base de heparina, em comparação com a não administração de anticoagulação, nas primeiras 24 horas de hospitalização associou-se à redução de até 27% do risco relativo de mortalidade aos 30 dias, com redução do risco absoluto de 4,4% em comparação ao risco absoluto de 18,7% entre os pacientes que não receberam anticoagulação.1 (Quadros 3 e 4)

Identificaram-se associações similares com relação à mortalidade hospitalar e ao início da anticoagulação terapêutica.1

 

Esses resultados se mantiveram nas análises de sensibilidade.1 Os dados sobre o benefício foram mais sólidos entre os pacientes sem internação em UTI nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar.1 Além disso, as hemorragias graves (avaliadas segundo a necessidade de transfusões de sangue) foram relativamente pouco frequentes e não se associaram à administração de anticoagulação profilática.1

 

Observaram-se efeitos protetores relativos aos desfechos secundários de mortalidade hospitalar e início da anticoagulação terapêutica (uma medida indireta da piora clínica que inclui os eventos tromboembólicos).1

 

No contexto da COVID-19, os eventos tromboembólicos estão fortemente associados à mortalidade.1,16-20

 

Estudos experimentais demonstraram que a heparina bloqueia a ligação da proteína da espícula viral do SARS-CoV-2.1,21-23

 

Dessa forma, especula-se que a combinação dos efeitos antitrombóticos conhecidos da heparina, somados aos possíveis efeitos anti-inflamatórios9,10 e à atenuação da infecciosidade viral, pode, pelo menos em parte, justificar o benefício observado com a anticoagulação profilática.1

 
Conclusões

• Nessa coorte de pacientes com admissão hospitalar por COVID-19, verificou-se que o início da anticoagulação profilática à base de heparina, em comparação com a não administração de anticoagulação nas primeiras 24 horas de hospitalização, associou-se a menor risco de mortalidade aos 30 dias, de mortalidade hospitalar e início de anticoagulação terapêutica, que indica piora clínica e inclui os eventos tromboembólicos.1 
• Esse benefício pareceu maior entre os pacientes sem internação em UTI nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar.1
• O início rápido de anticoagulação profilática não foi associado ao aumento do risco de hemorragia com necessidade de transfusão.1
• Diversos estudos clínicos estão sendo realizados para determinar o esquema posológico de anticoagulação durante a evolução clínica dos pacientes com COVID-19.1,13
• Até que tais dados sejam publicados, esses resultados oferecem dados sólidos de mundo real para respaldar as diretrizes que recomendam o uso de anticoagulação profilática como tratamento inicial dos pacientes com COVID-19 no momento da hospitalização.1