O risco de TEV no paciente oncológico está associado a diversos fatores, como as características inerentes ao próprio paciente (idade, sexo, índice de massa corpórea, etnia e comorbidades, por exemplo as trombofilias), a própria neoplasia (sítio primário, subtipo tumoral e estágio) e o tratamento realizado (hospitalização, cirurgia, quimioterapia e terapia antiangiogênicas).1

Os pacientes oncológicos submetidos a cirurgia abdominal são considerados de alto risco de desenvolvimento de TEV, e esse risco é similar ao das cirurgias ortopédicas maiores, como artroplastia total de quadril e joelho.2 Portanto, no caso desses pacientes, devemos ter atenção especial na gestão da farmacoprofilaxia, pois, além do risco de TEV, esses pacientes apresentam também risco maior de sangramento.3

Tradicionalmente, a farmacoprofilaxia de TEV no paciente com câncer é feita com heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), pois essas demonstraram perfil de eficácia e segurança adequado.2

O estudo prospectivo, multicêntrico, duplo-cego e randomizado ENOXACAN,2 publicado em 1997, comparou o uso de enoxaparina 40 mg, por via subcutânea, duas horas antes da cirurgia, seguida de 40 mg uma vez ao dia e, em seguida, por 10 (±2) dias, com heparina não fracionada (HNF), 5.000 UI, por via subcutânea, duas horas antes da cirurgia, seguida de 5.000 UI três vezes ao dia e, após, por 10 (±2) dias, em pacientes submetidos a cirurgia curativa oncológica abdominal ou pélvica.

Dos 631 pacientes avaliáveis, um total de 104 (16,5%) desenvolveu TEV (18,2% no grupo de HNF e 14,7% no grupo de enoxaparina [OR: 0,78 em favor de enoxaparina; IC de 95%: -9,2-2,3]).2 Não houve diferença estatística de eventos hemorrágicos nem de mortalidade em 30 dias ou em 3 meses.2

O estudo prospectivo, multicêntrico, duplo-cego e randomizado ENOXACAN II,4 publicado em 2002, avaliou 332 pacientes submetidos a cirurgia curativa de câncer abdominal ou pélvico que receberam enoxaparina (40 mg, por via subcutânea, uma vez ao dia) pelo período de 6 a 10 dias e posteriormente foram randomizados para receber enoxaparina (na mesma dose) ou placebo por mais 21 dias.4

Uma venografia bilateral foi realizada entre os dias 25 e 31, ou antes, caso ocorressem sintomas de TEV.4 As taxas de TEV foram de 12% no grupo placebo e de 4,8% no grupo de enoxaparina (p=0,02).4 Essa diferença persistiu por 3 meses (13,8% vs. 5,5%; p=0,01).4

Não houve diferenças significativas de taxas de sangramento nem outras complicações durante o período de acompanhamento.4 Portanto, a extensão da farmacoprofilaxia com enoxaparina por 4 semanas após cirurgia oncológica abdominal ou pélvica se mostrou segura e reduziu de modo significativo o risco de TEV em comparação com o uso de enoxaparina por apenas uma semana.4

Esses dois estudos2,4 são muito marcantes e ajudaram a estabelecer, ao longo dos anos, as HBPMs como a farmacoprofilaxia de escolha para pacientes oncológicos que serão submetidos a cirurgia oncológica em diversas diretrizes internacionais,5-7 como a da American College of Chest Physicians (ACCP)7, a da International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC)5 e a da American Society of Clinical Oncology (ASCO)6.

A ITAC5, em sua diretriz sobre profilaxia e tratamento de TEV em pacientes oncológicos publicada em 2019, reitera, baseada em metanálises, que as HBPMs são mais eficazes e tão seguras quanto as HNFs na farmacoprofilaxia desses pacientes e aumenta o grau de evidência, de 1B para 1A, de sua extensão para 4 semanas.5 O quadro 1 resume as principais sugestões da ITAC na profilaxia de TEV em pacientes oncológicos.
Em sua última diretriz publicada sobre tratamento e profilaxia de TEV em pacientes oncológicos, a ASCO6 corrobora esses dados e sugere que a combinação de profilaxia farmacológica e mecânica pode ser avaliada em pacientes de alto risco com evidência moderada.

Portanto, as evidências atuais, baseadas em diversos estudos prospectivos e em metanálises robustas, sugerem que todo paciente oncológico que será submetido a cirurgia é considerado de alto risco de desenvolvimento de TEV e deve ser submetido a farmacoprofilaxia, caso não haja contraindicação formal, preferencialmente por 4 semanas.