Todos os consensos recomendam o uso de levotiroxina (LT4) para tratar o hipotireoidismo, já que sua conversão periférica em T3, o hormônio metabolicamente ativo, permite restaurar a saúde e o bem-estar em quase todos os pacientes.1-4 Temos à nossa disposição diferentes preparados de LT4 com ampla gama de dosagens que permitem, a um preço relativamente baixo, ajuste fino da dose para reversão ao estado de eutireoidismo e a manutenção dos valores séricos de hormônio tireoestimulante (TSH) dentro do intervalo de referência específico para a faixa etária do paciente, levando em conta parâmetros bioquímicos (como o perfil lipídico) e clínicos (como o bem-estar) na determinação do alvo terapêutico individual.1-6 

No entanto, cerca de 15% continuam a apresentar queixas como fadiga, ganho de peso e alterações de humor, apesar de aparentemente estarem no alvo terapêutico.4-6 Considerando-se que entre 2% e 7% da população mundial apresenta elevação de TSH, acompanhada de queda de T4 livre (hipotireoidismo clínico), é grande o número de indivíduos que recebem LT4 e continuam insatisfeitos.7 Uma pesquisa on-line que incluiu 12.146 pacientes hipotireóideos, principalmente norte-americanos, mostrou que eles avaliaram sua satisfação com o tratamento em uma pontuação de apenas cinco, em uma escala de um a dez.4

Por que isso acontece?


Uma recente publicação reconhece quatro fatores principais para explicar a insatisfação com LT4.8  

A teoria da T3 tecidual baixa


A LT4 é convertida em T3 nos diferentes tecidos graças à ação de enzimas chamadas deiodinases.7,8 A sensibilidade das deiodinases de tipo 2 (DIO2) aos níveis circulantes de T4 sérico é diferente no hipotálamo e em outros tecidos, de modo que alguns indivíduos podem sofrer de baixos níveis celulares de T3 em alguns tecidos, inclusive o tecido cerebral.7,8 Vários estudos encontraram maior incidência de alterações neurocognitivas e de humor (incluindo depressão e ansiedade) em pacientes com hipotireoidismo, comparados com controles.5,7,8 Seria então interessante usar preparados de LT4 combinados com T3 visando a melhorar os níveis celulares de hormônio tireoidiano nesses pacientes?

Duas revisões sistemáticas recentes e uma metanálise avaliando quatorze ensaios clínicos randomizados concluíram que o uso de LT4 + LT3 ou de extrato dessecado de tireoide (que tem uma proporção T3:T4 significativamente maior do que a produzida por humanos) não mostrou vantagem em relação à LT4 sozinha em termos de qualidade de vida e sintomas somáticos ou neurocognitivos.8 O T3 tem uma vida média curta e seu uso causa picos não fisiológicos e potencialmente danosos.8 Preparados de T3 de liberação sustentada ainda não existem e, no Brasil, tampouco temos qualquer preparado de LT3 comercialmente disponível. 

A teoria dos sintomas persistentes e desordens relacionadas


A síndrome dos sintomas persistentes e desordens relacionadas é reconhecida no Manual de Diagnóstico e Estatística de Desordens Mentais (DSM-5) e ocorre em até 40% dos pacientes de cuidados primários com sintomas corporais persistentes associados a comprometimento funcional significativo, sofrimento psicológico e altos custos de saúde.8,9 Em resumo, a percepção de ser portador de uma doença pode causar angústia, levando a incessante procura por cuidados de saúde.8 Incertezas sobre a escolha e a eficácia do tratamento e comorbidades psiquiátricas podem ser contribuições adicionais, exigindo uma abordagem clínica abrangente e multidisciplinar.8

A teoria da neuroinflamação autoimune


A hipótese de que mediadores inflamatórios, devido à autoimunidade da tireoide (a causa mais comum de hipotireoidismo),3 levariam à insatisfação é corroborada por estudos observacionais mostrando que os pacientes com autoanticorpos tireoidianos apresentam mais sintomas, pior qualidade de vida e mais ansiedade e depressão do que controles, embora um grande estudo com mais de 30.000 indivíduos não tenha conseguido demonstrar tais associações.8,10 Essa hipótese, no entanto, permanece plausível. De fato, um estudo norueguês bem controlado de 147 pacientes com tireoidite autoimune em uso de LT4 e com sintomas persistentes apesar de TSH sérico normal mostrou importante melhora nos escores de fadiga, acompanhada por um declínio nos anticorpos anti-TPO, após tireoidectomia total.8,11

A teoria das comorbidades físicas e psicossociais


Uma maior prevalência de comorbidades somáticas e psiquiátricas foi observada em vários estudos com pacientes hipotireoideos. O diagnóstico de hipotireoidismo aumenta a probabilidade subsequente de novos diagnósticos.8 Assim, somam-se sintomas crônicos, além do uso de outros medicamentos para outras doenças associadas ou concomitantes.8 Pacientes que recebem medicamentos crônicos mostraram ter bem-estar físico, social e psicológico comprometidos, e os pacientes tratados com LT4 também recebem com maior frequência estatinas, betabloqueadores, analgésicos, antidepressivos e uma variedade de outras drogas, em comparação com os controles.4,8 A LT4 deve ser tomada em jejum e pelo menos 30 minutos antes de outras medicações, o que pode, por si só, já ter impacto na qualidade de vida.8 

Outras condições que podem estar associadas à insatisfação com o tratamento do hipotireoidismo são a obesidade, a falta de atividade física, fatores demográficos, culturais e socioeconômicos, além da influência das mídias sociais.8

Mais do que nunca, edificar a relação médico-paciente é fundamental em todos os casos de pacientes insatisfeitos. Uma boa conversa esclarecendo o paciente sobre a importância da LT4 e o seu uso correto pode ser a chave para o sucesso do tratamento.