A doença tem patogênese multifatorial que envolve interações de fatores ambientais (como poluição e microbioma), defeitos de imunidade inata e adaptativa e disfunção da barreira epidérmica.5-7
 
A DA é, muitas vezes, a primeira manifestação da marcha atópica em que a penetração do alérgeno na pele é considerada a causa do desenvolvimento subsequente de rinite alérgica e asma.8,9
 
A DA também está associada a outras comorbidades não atópicas, como doenças cardiovasculares, doenças metabólicas, problemas gastrointestinais e distúrbios psicológicos, por meio da inflamação sistêmica subjacente de longo prazo.9,10
 
Sabemos que a DA tem efeito negativo e impacto substancial na vida dos pacientes e de seus familiares, bem como no sistema de saúde como um todo.11-13 O Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI) avalia a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes dermatológicos (a escala varia de 0 a 30), com forte correlação com o impacto negativo na vida desses indivíduos, mensurando a qualidade de vida dos acometidos.11-13 

O prurido, sintoma cardinal da DA, leva a diversas consequências, como alteração do humor e distúrbio do sono e da qualidade do sono, trazendo prejuízo emocional e angústia a todos os envolvidos no manejo dessa doença.14
 
Conforme a gravidade da doença e o aumento do DLQI, avaliam-se os custos indiretos decorrentes do menor tempo despendido no trabalho como consequência do absenteísmo e do subaproveitamento diário laborativo decorrente do presenteísmo.15 

A corticofobia é comum em todas as culturas e pode impactar a adesão e os resultados do tratamento dos pacientes com DA.16
 
Após afastar diagnósticos diferenciais e fatores impeditivos, caso não se alcance o controle adequado do prurido e das lesões cutâneas, pode-se lançar mão dos tratamentos sistêmicos, como ciclosporina A (CSA), metotrexato (MTX), azatioprina (AZA) e micofenolato de mofetila (MMF).17-19 A ciclosporina (CSA) é o único imunossupressor sistêmico aprovado para o tratamento de DA moderada/grave em pacientes adultos ou crianças acima de 16 anos.19-21 Os efeitos colaterais indesejáveis e as contraindicações do uso desses medicamentos imunossupressores no longo prazo limitam seu emprego.22 

Novas terapêuticas imunomoduladoras representam um avanço terapêutico de relevância no manejo das doenças inflamatórias da pele.23 O dupilumabe é um anticorpo monoclonal humano que inibe a transdução do sinal das interleucinas 4 (IL-4) e 13 (IL-13) através da ligação competitiva na subunidade α do receptor de IL-4, subunidade comum ao receptor de IL-13.24,25 Foi aprovado em bula para tratamento de DA de moderada a grave em adultos e em adolescentes com idade de 12 anos ou mais e também para DA grave em crianças com idade de 6 anos ou mais, em casos não responsivos à terapia tópica ou quando esta não é aconselhada.24-27

A medicação é eficaz e segura, o que já foi comprovado em diversos estudos de fase 3 e estudos de extensão a longo prazo para as diferentes faixas etárias.25 

Caso clínico 1 


Paciente do sexo feminino, de 70 anos de idade, oriental, aposentada, com história de DA há mais de 9 anos e piora progressiva nos últimos 5 anos, com eczema, lesões e escoriações por todo o corpo devido ao intenso prurido. Tinha SCORAD (de SCORing Atopic Dermatitis) 65 somente responsiva com o uso associado de antibioticoterapia e corticoide oral em alta dosagem (80 mg por dia). Apresentava como comorbidades diabetes de difícil controle devido ao uso abusivo de corticoides e um quadro depressivo muito grave. Tinha DLQI de 30, com grave prejuízo social e evolução para um quadro psiquiátrico de difícil manejo, até mesmo com ideação suicida, e necessitava de acompanhamento psiquiátrico, além de tratamento medicamentoso. 

Foi avaliada por diversos dermatologistas, sempre com apoio multidisciplinar, uma vez que apresentava uma doença de grande impacto econômico e social na vida de todos os seus familiares. Foi encaminhada para nossa avaliação com IgE total de 1.859 KU/L e biópsia cutânea compatível com DA grave. Tentamos terapêuticas poupadoras de corticoide, devido à síndrome metabólica prévia, com MTX 20 mg/semana e suplementação de ácido fólico por mais de 3 meses, além do uso concomitante de medidas gerais de controle da infecção cutânea e do uso repetido de hidratantes, emolientes e anti-histamínicos para controle do prurido, porém sem sucesso nenhum. 

Optamos pela substituição de MTX por CSA (200 mg/dia), mas mesmo com tolerância à ciclosporina nessa dose não obtivemos sucesso, e a paciente evoluiu para um quadro de infecção cutânea secundária importante, com necessidade de hospitalização para controle da infecção e retomada do uso de corticoide sistêmico. 

O IgE total chegou a valores extremamente elevados (>5.000 KU/L). Após o descarte de outras causas e uma boa investigação de imunodeficiências, resolvemos prescrever o imunobiológico aprovado no Brasil para tratar a DA moderada/grave dupilumabe 300 mg (uso subcutâneo de duas seringas na dose inicial de ataque e, em seguida, doses de 300 mg a cada duas semanas). 

Iniciamos o tratamento em maio de 2019 e observamos, após quatro doses iniciais de dupilumabe, a melhora de 70% do prurido (SCORAD de 7 e DLQI de 15). 

Em 11 meses de uso de dupilumabe, o DLQI estava em 5, e a paciente tinha vida praticamente normal, com redução dos medicamentos antidepressivos e ótimo controle do diabetes pelo endocrinologista. 

A paciente teve notável melhora das lesões, com ótima cicatrização, melhora do eczema, prurido 100% controlado, e não necessitou mais do uso de corticoides nem de antibioticoterapia. Segue fazendo uso regular de dupilumabe, com melhora sustentada da autoestima e socialização cada vez mais importante, sem efeitos colaterais nem indesejáveis devido ao uso do imunobiológico.

Caso clínico 2 

Paciente do sexo feminino, de 20 anos de idade, estudante, apresentava, desde os 10 anos de idade, DA moderada, com evolução nos últimos 2 anos para a forma moderada/grave, com grande impacto devido a lesões eczematosas e xerose cutânea importante em todo o corpo. Tem antecedentes de atopia, com rinite alérgica desde a infância. Fez uso, nos últimos 2 anos, de imunoterapia subcutânea para Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis, em outro serviço de alergologia, com piora importante do quadro cutâneo e melhora da rinite alérgica. Tem histórico de uso crônico de corticoterapia para controle do intenso prurido devido à ineficácia dos anti-histamínicos de primeira geração no controle do prurido e da dificuldade de sono. Consultou diversos serviços de dermatologia e alergologia da região, inclusive foi inserida num hospital estadual para controle da patologia, fez uso de diversos antibióticos sistêmicos e de ciclosporina A (200 mg/dia), por mais de 12 meses, sem controle nenhum das lesões nem do prurido. 

A paciente realizou biópsias cutâneas que sustentaram as hipóteses prévias de DA e afastaram outras dermatoses. No início de nosso atendimento, tinha SCORAD de 84 e DLQI de 30. Diante da ineficácia e do esgotamento terapêutico com as medidas gerais de hidratação e a falta de fototerapia em nossa região, além do uso de imunossupressor por mais de 12 meses, optamos pelo imunobiológico dupilumabe na dose preconizada em bula.26 

No início de maio de 2019, a paciente fez a primeira aplicação, com SCORAD de 92; na terceira aplicação do imunobiológico dupilumabe, o SCORAD caiu para 35,50, com uma melhora visível das lesões e do controle do prurido. Em novembro de 2019, seis meses após o uso de dupilumabe, houve uma complicação prevista em bula, conjuntivite aguda alérgica,26 de fácil resolução com o uso de olopatadina 2 mg/mL colírio uma vez ao dia por 14 dias, com regressão total dos sintomas oculares e boa evolução, sem necessidade de interrupção da terapia com dupilumabe. 

Hoje a paciente faz uso regular (a cada duas semanas) de dupilumabe 300 mg, com ótima resposta e melhora da qualidade de vida, mensurada por DLQI de zero. 

Nunca mais fez uso de corticoide sistêmico, mantém-se dentro das medidas gerais de controle com creme de barreira, hidratação e emolientes diários e nunca mais fez uso de antibioticoterapia. 

Conclusão


Pode-se concluir que o dupilumabe (Dupixent®️) é um anticorpo monoclonal totalmente humano que bloqueia a cadeia comum do receptor de IL-4 e IL-13, aprovado pela ANVISA no Brasil e indicado em bula para tratamento de DA moderada/grave, e constitui ótima opção terapêutica para controle da doença crônica cutânea, com resposta clínica favorável e sustentada, o que evita o uso de medicamentos com efeitos colaterais indesejáveis e que não podem ser usados a longo prazo, melhorando significativamente a qualidade de vida do paciente e devolvendo-o à sociedade.24-26

Pode-se concluir que o dupilumabe (Dupixent®️) é um anticorpo monoclonal totalmente humano que bloqueia a cadeia comum do receptor de IL-4 e IL-13, aprovado pela ANVISA no Brasil e indicado em bula para tratamento de DA moderada/grave, e constitui ótima opção terapêutica para controle da doença crônica cutânea, com resposta clínica favorável e sustentada, o que evita o uso de medicamentos com efeitos colaterais indesejáveis e que não podem ser usados a longo prazo, melhorando significativamente a qualidade de vida do paciente e o devolvendo à sociedade.24-26