Introdução


Em 2010, o Instituto de Medicina dos Estados Unidos considerou as concentrações de 25-hidroxivitamina [D 25(OH)D] <20 ng/mL como potencialmente prejudiciais para a população geral americana.1 Pouco depois, a Endocrine Society estabeleceu o valor de 30 ng/mL como o limite inferior de normalidade para os níveis de 25(OH)D.2

Diante desses posicionamentos, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) publicou um consenso, em 2014, considerando a concentração de 25(OH)D>30 ng/mL como desejável para populações em risco de consequências prejudiciais da hipovitaminose D.3 Esse documento foi revisado em 2017 pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica – Medi cina Laboratorial (SBEM) em conjunto com a SBPC/ML.4

Considerando-se as novas evidências que surgiram desde então, o objetivo deste artigo é apresentar uma avaliação crítica da metodologia atual de mensuração de 25(OH)D, relatar os grupos mais suscetíveis à deficiência e identificar situações clínicas nas quais baixas concentrações de vitamina D são prejudiciais e, portanto, nas quais níveis de 25(OH)D acima de 30 ng/mL são recomendados.5

Um grande conjunto de dados observacionais e estudos pré-clínicos corrobora a plausibilidade de que a vitamina D tenha efeitos não esqueléticos.

Metodologias


As principais técnicas de mensuração de 25(OH)D são ensaios de ligação e métodos cromatográficos associados à detecção ultravioleta ou espectrometria de massa em tandem.5

A maioria dos laboratórios utiliza ensaios de ligação, pois são automatizados, baratos, rápidos e mais fáceis de realizar.5

Porém há algumas limitações, inclusive diferentes especificidades do ligante do ensaio para 25(OH)D2 e 25(OH)D3 e reatividade cruzada com outros metabólitos da vitamina D [principalmente 24,25(OH)2D], além da interferência em indivíduos com aumento da proteína ligadora de vitamina D (DBP), como mulheres grávidas ou que usam estrogênios, que são fontes potenciais de erro na mensuração de 25(OH)D.5

A cromatografia líquida, em conjunto com a espectrometria de massa em tandem (LC-MS/MS), é considerada o padrão-ouro da avaliação de 25(OH)D devido a sua alta precisão e à especificidade e baixa interferência analítica.5

As limitações ao uso generalizado de LC-MS/MS incluem o alto custo de aquisição e de manutenção dos equipamentos, a necessidade de profissionais especializados para desenvolver e validar o método e menos automação, exigindo mais trabalho e tempo para cada etapa.5 A mensuração de 1,25(OH)2D, o metabólito ativo da vitamina D, geralmente não é recomendada na avaliação do estado nutricional da vitamina D.5

Grupos mais suscetíveis à deficiência de vitamina D


A tabela 1 lista as principais condições associadas à deficiência de vitamina D, agrupando-as pelo mecanismo.5

Quais situações clínicas se beneficiariam de 25(OH)D maior que 30 ng/mL?


O artigo faz uma revisão da literatura pontuando em quais situações há benefícios em manter a 25(OH)D acima de 30 ng/mL.5

Idosos e quedas: por causa de menor síntese cutânea, hábitos de vida, polifarmácia e múltiplas comorbidades, são o grupo mais importante de risco de hipovitaminose D.5 São comuns o hiperparatireoidismo secundário e as quedas, e a suplementação de vitamina D é benéfica para esses desfechos.5

Gravidez: há benefícios na redução de pré-eclampsia, diabetes gestacional e baixo peso ao nascer.5

Osteoporose: a administração de cálcio e vitamina D reduz o risco de fraturas vertebrais e não verte brais.5

Hiperparatireoidismo primário: há melhora da massa óssea e redução da reabsorção óssea.5

Hiperparatireoidismo secundário: está associado à deficiência de vitamina D, perda óssea e maior risco de fraturas.5 A administração de vitamina D reduz as concentrações de paratormônio (PTH) quando a deficiência é tratada.5

Diabetes mellitus: há algum benefício da vitamina D aos pacientes com diabetes tipo 1 (em relação à preservação da função das células beta pancreáticas), mas não se previne o risco de diabetes tipo 2.5

Insuficiência renal crônica: o consenso da Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomenda que os níveis de vitamina D devam ser adequados, como na população geral.5

Câncer: a suplementação de vitamina D não reduz a incidência, porém diminui a mortalidade relacionada ao câncer.5

Intoxicação por vitamina D


O excesso de vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio, a reabsorção tubular renal e a reabsorção óssea,  levando à hipercalcemia e a sintomas relacionados, como náuseas, vômitos, fraqueza, anorexia, desidratação e insuficiência renal aguda.5 A suplementação com doses muito altas de vitamina D pode ser prejudicial aos idosos e potencialmente levar a quedas e fraturas.5 Em geral, os valores de 25(OH) D são considerados altos quando estão acima de 100 ng/mL, enquanto nas  crianças se sugere que esses valores estejam acima de 75 ng/mL.4,5

Valores de referência


A dose usual para correção da deficiência de vitamina D é de 50.000 UI/semana por seis a oito semanas.5 Para a manutenção, a dose varia de 400 a 2.000 UI/dia, dependendo da idade e da condição clínica do paciente.5 É importante ressaltar que essas doses são eficazes e   seguras e não foram associadas com hipervitaminose D ou intoxicação aguda, o que resultaria em hipercalcemia.4,5

Deficiência: <20 ng/mL.4,5
Nível adequado para a população geral <65 anos: 20-60 ng/mL.5
Ideal*: 30-60 ng/mL.4,5
Risco de intoxicação: >100 ng/mL.4