O hipotireoidismo é a doença tireoidiana mais comum em adultos.1 O tratamento consiste na reposição do hormônio tireoidiano sintético levotiroxina (LT4), via oral, com o objetivo de restabelecer o eutireoidismo.1 O comprimido de LT4 sofre desintegração, desagregação e dissolução no estômago.2 Nessa fase, é necessário um pH próximo do fisiológico.2 Por essa razão, recomenda-se o uso de LT4 com o estômago vazio, com água, uma hora antes ou duas horas após o café da manhã ou ingestão de alimentos, e não concomitantemente com outros nutrientes ou medicamentos nesse intervalo de tempo, separando a administração tanto quanto possível.2,3 Após o processo de dissolução no estômago, a maior parte da LT4 é absorvida no intestino delgado.2 Após absorvida, a LT4 é transportada até as células-alvo ligada a uma proteína transportadora, principalmente a globulina transportadora de hormônios tireoidianos (TBG).4 Para a ação do hormônio tireoidiano, é necessária a conversão periférica em triiodotironina (T3) por meio das desiodinases dos tipos 1 e 2, já que o T3 é, na verdade, o hormônio com atividade de maior potência.4 Finalmente, a metabolização dos hormônios tireoidianos ocorre sobretudo no fígado, principalmente pela deiodinase do tipo 3.4

Dessa forma, uma parte importante das interações medicamentosas com a LT4 ocorre por interferência na absorção do medicamento por alteração do pH gástrico e dificuldade para dissolução do comprimido ou por interferência da absorção no intestino delgado.2-4 Outras causas de interferência podem acontecer por alterações na concentração da TBG, na conversão periférica de LT4 em T3 e na metabolização dos hormônios tireoidianos.5

Redução da absorção da LT4 


Vários medicamentos e suplementos alimentares podem reduzir a absorção da LT4, interferindo na dissolução e na disponibilização da LT4 no estômago ou na absorção da LT4 no intestino delgado.2 Os inibidores da bomba de prótons (IBPs), como o omeprazol, são medicamentos bastante prescritos para tratamento de dispepsia e aumentam o pH gástrico, interferindo no processo de disponibilização da LT4, podendo gerar aumento na dose da LT4 em pacientes usando concomitantemente os dois medicamentos.2 Antiácidos podem ter efeito semelhante, mas alguns compostos como o hidróxido de alumínio podem ainda interferir na absorção intestinal de LT4.2 Os compostos à base de cálcio, como o carbonato de cálcio, podem se ligar à LT4 no estômago devido ao baixo pH gástrico, impedindo a absorção intestinal.2 Substâncias como o sulfato ferroso podem se ligar à LT4, formando complexos insolúveis e impedindo a absorção.2 No caso da colestiramina, foi demonstrado que a interferência persistia até 5 horas após a ingestão.2 Substâncias como ciprofloxacino, sevelâmer, picolinato de cromo e raloxifeno interferem na absorção de LT4, porém sem mecanismo esclarecido.2  

Aumento ou redução da TBG


O estrogênio pode aumentar a concentração da TBG, aumentando a fração da LT4 ligada à proteína e reduzindo a fração livre. Androgênios têm efeito inverso, reduzindo os níveis de TBG.5

Redução da conversão de LT4 em T3


Amiodarona, propranolol em doses acima de 160 mg ao dia e corticoides como a dexametasona em doses maiores que 4 mg ao dia podem inibir a conversão periférica de T4 em T3, gerando menor disponibilidade do hormônio ativo.5

Aumento da metabolização dos hormônios tireoidianos


Alguns medicamentos como os anticonvulsivantes podem aumentar a degradação do hormônio tireoidiano no fígado, é o caso do fenobarbital, da carbamazepina e da hidantoína.5 Os inibidores da tirosina quinase (ITKs) – medicamentos orais usados no tratamento de diversos tipos de câncer – podem reduzir a absorção da LT4, assim como aumentar a degradação dos hormônios tireoidianos.1

Conclusões


A recomendação de uso da LT4 com o estômago vazio, sem outros medicamentos, é bastante pertinente, já que muitos medicamentos interferem na biodisponibilidade e na absorção da LT4. É importante saber quais substâncias podem interferir na LT4 e qual é o mecanismo pelo qual isso acontece antes de prescrever o tratamento. Com esse conhecimento, podemos recomendar o uso de algumas dessas substâncias – como o sulfato ferroso, compostos à base de cálcio, resinas de troca iônica, entre outras – longe da ingestão de LT4. Além disso, é importante monitorar e posteriormente ajustar a dose com o uso de substâncias que podem interferir na biodisponibilidade, no nível de TBG, na conversão de T4 em T3 e na metabolização dos hormônios tireoidianos, como os IBPs, os estrógenos, os betabloqueadores, os corticoides, os anticonvulsivantes e os ITKs. Por fim, recomenda-se cuidado especial nos casos de uso intermitente desses medicamentos, o que pode gerar reajustes de doses frequentes.