Primeiro evento de PTTa


Recomendação 1

Durante o primeiro evento agudo de PTTa, quando ainda não se tem certeza sobre o diagnóstico, recomenda-se fortemente o acréscimo de corticosteroides à troca plasmática (plasmaférese). Essa recomendação pode reduzir moderadamente a taxa de mortalidade em uma situação de risco de vida, considerando que os eventos adversos do medicamento, a curto prazo, não são severos.1

Apesar de não haver certeza e aumentar o custo e uso de recursos, os potenciais benefícios do uso de corticosteroides justificam seu consumo em conjunto com a plasmaférese.1

O painel ainda não é capaz de fazer uma recomendação mais detalhada sobre as preferências de dosagem e tipo de corticosteroides. Sabendo dos impactos cardíacos, endocrinológicos e neuropsiquiátricos dos corticosteroides, o painel reconhece que é preciso dar atenção especial às populações suscetíveis (como hipertensos, diabéticos e pacientes com comorbidades psiquiátricas e idade avançada) sobre os efeitos adversos do medicamento.1

Recomendação 2


Além da primeira orientação, o painel faz uma recomendação condicional da inclusão de rituximabe ao tratamento com corticosteroides e troca plasmática, quando o grau de evidência for muito baixo.1

O painel observa que o efeito primário do rituximabe parece ser a prevenção de recaídas. No entanto, muitos pacientes com PTTa podem não recair, independentemente do tratamento inicial. Por conta do baixo grau de evidência, uma gama pequena de resultados afetados por rituximabe e questões relacionadas ao custo, o painel escolhe fazer a recomendação condicional para o uso do medicamento.1

Recaída de PTTa


Recomendação 3


Para pacientes com recaída de PTTa, o painel faz uma forte recomendação sobre a adição de corticosteroides à troca plasmática, quando ainda não se tem certeza do diagnóstico, devido às evidências indiretas relacionadas ao uso do medicamento nos primeiros eventos agudos de PTTa. Essa sugestão pode reduzir moderadamente a mortalidade em situações de risco de vida e seus efeitos adversos não são proibitivos a curto prazo.1

Existem poucas evidências publicadas sobre o tratamento de pacientes com recaída de PTTa. Entretanto, o painel leva em consideração os efeitos adversos associados a vários cursos de corticosteroides em altas doses e o fato de que o prognóstico e a gravidade das recaídas podem ser diferentes do primeiro episódio.2,3 Os corticosteroides utilizados em pulso repetidamente, mesmo que em curto prazo, podem estar associados a morbidades graves e os pacientes podem ser menos tolerantes aos efeitos adversos em cada recaída subsequente.1

O painel observa também que a alta taxa de mortalidade associada à recaída e o pequeno incremento de custo associado à adição de corticosteroides justificam a inclusão do medicamento à troca plasmática. Além disso, o painel enfatiza que o tratamento complementar para poupar o uso de corticosteroides, como o uso de rituximabe, pode ser mais aceito entre os pacientes após o primeiro evento. Apesar disso, esta recomendação permanece relevante porque nem todos os pacientes, em todas as jurisdições, conseguem ter acesso a esses tratamentos complementares.1

Novamente, o painel se mostra incapaz de fazer uma recomendação mais detalhada sobre a dosagem e o tipo de corticosteroides. Considerando os impactos cardíacos, endócrinos e neuropsiquiátricos dos corticosteroides, o painel considera que uma atenção especial aos efeitos adversos deve ser dada às populações suscetíveis, como as com hipertensão, diabetes, comorbidades psiquiátricas e idade avançada. 

Recomendação 4


O painel sugere também a adição de rituximabe ao tratamento com corticosteroides e troca plasmática, como uma recomendação adicional em casos de baixo grau de evidência.1

Apesar da escassez de informações sobre esta recomendação, o painel verifica que os dados indiretos do uso de rituximabe sugerem que ele possui um efeito benéfico na prevenção da recaída e que o risco de uma recaída subsequente pode ser maior em pacientes que já passaram pelo episódio.1

Com isso, o painel faz uma recomendação condicional para o uso de rituximabe. Embora haja poucas evidências de subgrupo disponíveis, os médicos consideram mais fortemente a adição de rituximabe para o tratamento dos pacientes com comorbidades autoimunes conhecidas.1

Primeiro evento ou recaída de PTTa


Recomendação 5

Para pacientes que enfrentam um evento agudo de PTTa, o painel sugere o uso condicional de caplacizumabe, quando o grau de evidência for moderado.1

Esta recomendação é baseada em dois ensaios clínicos randomizados e publicados, sendo um duplo-cego. Como não havia dados disponíveis para diferenciar o efeito do caplacizumabe no primeiro evento e na recaída, todos os pacientes foram considerados juntos.1

Os pacientes que receberam caplacizumabe mostraram uma redução clínica e estatisticamente significativa no número de exacerbações (recorrência da doença durante a plasmaférese ou dentro de 30 dias após sua suspensão). Por outro lado, esses pacientes também tiveram um aumento clínico e estatisticamente significativo no número de recaídas (recorrência da doença após 30 dias ou mais desde a interrupção da troca plasmática) aos 12 meses. Isso indica que caplacizumabe pode evitar a recorrência da doença dentro de 30 dias após a interrupção da plasmaférese.1

Caplacizumabe pode deixar os pacientes propensos a experimentar uma recorrência posterior devido à deficiência de ADAMTS13 não resolvida e aos inibidores. O painel também observa que os pacientes que tomaram caplacizumabe apresentaram efeitos colaterais de sangramento clinicamente importantes.1

No momento das deliberações do painel, as informações sobre o custo do medicamento não estavam disponíveis, mas sua aceitabilidade provavelmente seria razoável, uma vez que ele pode ser administrado por via subcutânea, em um ambiente ambulatorial, ou via autoadministração em casa. O painel tem consciência do custo potencial e problemas de acessibilidade em várias partes do mundo, além da necessidade urgente de mais estudos sobre a relação de custo-benefício do caplacizumabe.1

O painel acredita que o benefício do caplacizumabe seja otimizado se iniciado na fase inicial da PTT (momento em que o diagnóstico é confirmado). Portanto, seu uso está condicionado à capacidade de identificar rapidamente os pacientes com alta probabilidade da doença.1

É enfatizado também que o medicamento ainda não está disponível em todo o mundo e que poucos médicos estão familiarizados com seu uso e protocolo de monitoramento. De acordo com essas informações, os tratamentos imunossupressores, como o rituximabe e os corticosteroides, ainda são necessários para controlar o processo da doença subjacente. O uso adequado de caplacizumabe depende da acessibilidade a um teste de atividade de ADAMTS13 confiável, seja para o início ou continuação do tratamento. Por fim, o painel destacou a necessidade de continuar a coleta de dados sobre o uso ideal dessa nova droga.1