Introdução

Os antimicrobianos são de extrema importância em todos os campos da saúde.1,2 Seu desenvolvimento tem sido associado a significativas reduções da mortalidade por doenças transmissíveis e, ao longo do tempo, vem proporcionando avanços tecnológicos na terapia de câncer, em transplantes e cirurgias, entre outros.Mas, na prática, o uso não gerenciado e às vezes indiscriminado ou o não abastecimento de novos antimicrobianos, como também o aumento global da resistência antimicrobiana, têm-se constituído em um problema em todo o mundo, com grande impacto na saúde das pessoas.1-3 Dessa forma, é urgente que haja programas de administração de antimicrobianos (AMS, na sigla em inglês) com o objetivo de protegê-los para as futuras gerações.2 É também fundamental que exista a conscientização do problema com objetivo sistêmico institucional para que haja uma gestão antimicrobiana segundo indicações que promovam benefício para o indivíduo e para a sociedade como um todo.1-10


Já é conhecido o real papel da AMS no controle da resistência antimicrobiana (AMR, na sigla em inglês).2 Sabe-se que os microrganismos desenvolvem resistência em resposta à pressão evolutiva exercida sobre eles por exposição a antimicrobianos.2 Esse fato já foi descrito e reconhecido por sir Alexander Fleming em seus estudos iniciais sobre as propriedades antibióticas do fungo Penicillium, quando ele advertiu, em seu discurso de aceitação do Prêmio Nobel de 1945, que o mau uso da penicilina poderia contribuir para o desenvolvimento da AMR, o que poderia, por sua vez, comprometer sua utilidade.Observou-se também, na história do tratamento de Neisseria gonorrhoeae, que o gonococo desenvolvia sequencialmente resistência contra a maioria dos agentes antimicrobianos aos quais era exposto, inclusive sulfonamidas, penicilinas e quinolonas.2 Nos últimos tempos, tem-se observado resistência a algumas cefalosporinas, o que torna os isolados de N. gonorrhoeae multirresistentes, com poucas opções terapêuticas.1-6


A existência de multirresistência aos antimicrobianos também se aplica a vários outros microrganismos (bactérias e fungos) e por isso a Sociedade de Doenças Infecciosas da América criou uma lista dos principais responsáveis, os patógenos ESKAPE, gram-positivos.2,11,12 Entretanto, é importante lembrar que, na prática, a maior preocupação global tem sido a AMR de bactérias Gram-negativas.2,11,12 (Quadro 1)

As Enterobacteriaceae, assim como espécies de Escherichia coli ou de Klebsiella, apresentam altos níveis de resistência como consequência da grande exposição aos antibióticos em várias partes do mundo, inclusive Ásia e Oriente Médio.2 Os microrganismos identificados como resistentes estão associados a taxas de mortalidade aproximadamente duas vezes maiores, a admissões hospitalares consideravelmente prolongadas e, consequentemente, ao aumento dos custos de tratamento.2,11-13

 

A transmissão intra-hospitalar (nosocomial) tem sido responsável por surtos infecciosos nas unidades assistenciais de cuidados à saúde e em viagens, especialmente no âmbito internacional, e é considerada importante meio de disseminação da resistência microbiana entre países e continentes.2 Assim, uma história de hospitalização em outras instituições de saúde/hospitais, seja no país ou em outros locais, pode ser considerada fator de risco pessoal de contaminação por microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos.2

 

Há relatos de que aproximadamente um terço dos indivíduos saudáveis que foram para a Ásia tornaram-se assintomaticamente colonizados e apresentaram resistência a múltiplas drogas.2

 

Também se observou a existência de Enterobacteriaceae resistentes apesar dos baixos níveis de contato com cuidados de saúde.2 Dessa maneira, esse tipo de transporte assintomático de microrganismos multirresistentes, através de viajantes, também tem sido significativamente maior em pessoas do Reino Unido de certos grupos demográficos que têm ligações com outras áreas de alta incidência de multirresistência.2

 

Programa de Stewardship de Antimicrobianos (PAS)

Devido à multirresistência dos microrganismos aos antimicrobianos, alguns países europeus, como a Suécia, foram pioneiros em programas de gestão dos antimicrobianos e assim mantiveram as taxas de AMR baixas.2 Um programa de AMS da Escócia teve impacto importante no consumo de antimicrobianos e nas taxas de Clostridium difficile (C. difficile).2 Vários outros estudos mostraram reais benefícios com a implantação de PAS em diversas partes do mundo.2 Como se observou com a incidência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina e de C. difficile, que atingiu o pico em meados da década de 2000, acredita-se que uma combinação de políticas antimicrobianas restritivas e de melhores práticas de prevenção e controle de infecção, como o isolamento de origem e a higienização das mãos, foi a responsável pela incidência decrescente de ambas as infecções, embora não esteja claro qual dessas intervenções teve o papel dominante.2 Em nível global, o problema da AMR na Inglaterra é comparativamente menor no momento, devido à implementação de políticas em nível nacional focadas na multirresistência microbiana.1,2,4

 

Programas iniciados no Reino Unido devido ao aumento da AMR global e à prioridade da AMS abordaram quatro grandes áreas da AMS:

  • 1)  a necessidade de aumentar o conhecimento e a educação sobre a AMR no público e dentro do sistema nacional de saúde;
  • 2) a necessidade de melhorar os sistemas de vigilância da AMR;
  • 3) a necessidade de melhorar o diagnóstico; e
  • 4) a necessidade de aumentar as preocupações relacionadas à AMR global.1,2,4

Foram objetivos estratégicos da implantação de um programa de combate à AMR na Inglaterra (2013-2018):

  • 1) melhorar o conhecimento e a compreensão da AMR;
  • 2) conservar e administrar a eficácia dos tratamentos existentes; e
  • 3) estimular o desenvolvimento de novos antibióticos, diagnósticos e novas terapias.2,4

Além disso, criaram-se sete áreas-chave de ação com:

  • 1) a implementação de melhoria das práticas de prevenção e controle de infecção;
  • 2) a otimização da prática de prescrição;
  • 3) a melhoria da educação profissional, dos treinamentos e do envolvimento do público;
  • 4) o desenvolvimento de novos medicamentos, tratamentos e diagnósticos;
  • 5) o melhor acesso e uso de dados de vigilância (surveillance);
  • 6) a melhor identificação e priorização das necessidades de pesquisa sobre a AMR; e
  • 7) o fortalecimento da colaboração internacional.2,4

    Ainda em 2012, o Comitê Consultivo do Departamento de Saúde do Reino Unido (UK) sobre Resistência Antimicrobiana e Infecção Associada à Saúde produziu a orientação Início Inteligente e Foco para fornecer estrutura à melhor prática de prescrição de antimicrobianos. Incluída no Start Smart and Focus como ferramenta de avaliação, foi elaborada uma lista de verificação baseada em evidências para avaliação e auditorias da AMS.2 Em geral, essas publicações visam à padronização da prática da AMS em todo o sistema de saúde na Inglaterra, tanto nos sistemas de cuidados primários quanto nos de cuidados secundários e terciários.2,4 

 

Assim, no controle da AMR no sistema de saúde de qualquer instituição de saúde ou hospital deverão ser prioridades:

  • 1) prescrição dos antimicrobianos segundo protocolos e ou perfis de sensibilidade/resistência da microbiota institucional/hospitalar;
  • 2) vigilância (epidemiologia hospitalar);
  • 3) educação continuada e/ou treinamentos;
  • 4) engajamento das políticas institucionais (públicas e privadas);
  • 5) evidências das intervenções relativas à assistência primária e secundária e/ou terciária (MAS);
  • 6) novas tecnologias para rápida identificação de microrganismos);
  • 7) biomarcadores; e
  • 8) acessibilidade ao rápido diagnóstico microbiológico.2,4

    Espera-se que um programa de stewardship contemple todo o processo assistencial com base em padrões de eficiência compostos de:
  • 1) linguagem comum (conhecimento básico);
  • 2) processos comuns (definição de processos);
  • 3) metodologia única (padronização);
  • 4) benchmarking (controle); e
  • 5) melhoria contínua (aprendizados).

A partir dessas primeiras premissas deverão ser definidos os produtos e os padrões de elaboração de um programa geral de controle de IRAS para poder ser implantado um protocolo de uso racional de antimicrobianos baseado na microbiota local/hospital, segundo o perfil de sensibilidade e resistência dos microrganismos, especialmente nas unidades de terapia intensiva (UTIs), para que o uso empírico de antimicrobianos possa fazer parte da rotina dos prescritores.1-15

 

Um protocolo de uso empírico de antimicrobianos baseado no perfil da microbiota institucional/hospitalar deverá fazer parte do programa de stewardship, que exigirá treinamentos baseados em experiências internacionais, embora adaptados às realidades locais.1-15

 

Os principais objetivos do programa de uso empírico de antimicrobianos (stewardship) deverão ser o provimento de ações preventivas para controle de IRAS com base em padrões de segurança do paciente segundo o uso racional de antimicrobianos de acordo com a microbiota local/hospitalar e o estabelecimento de um padrão de sensibilidade/resistência com a utilização de atividades relacionadas a:1,7,14

  • • identificação e monitoramento dos microrganismos isolados pelo laboratório de microbiologia através de culturas de pacientes segundo tipos, sítios de coleta, unidades e perfil de sensibilidade/resistência;
    • construção e/ou treinamento de protocolos de uso empírico de antimicrobianos segundo a microbiota institucional/sensibilidade, o tipo de paciente (comunidade/hospitalar) e as áreas críticas (UTIs/cirurgia);
    • monitoramento da microbiota hospitalar e utilização de antimicrobianos segundo protocolos de uso de drogas apropriadas de acordo com o tipo de microrganismo (comunidade/hospitalar);
    • monitoramento de uso de antimicrobianos segundo consumo, escolha da droga apropriada, adesão ao protocolo de uso empírico, duração, via, relação com culturas e descalonamento, entre outros.

    Na implantação do programa de stewardship, será fundamental a criação de um fluxo de acompanhamento de processos, segundo os objetivos do programa de stewardship, que deverá incorporar a ideia de responsabilização de alguém ou de algo envolvido com o cuidado segundo objetivos determinados:
  • 1) implantar e sistematizar a segurança do paciente como uma cultura institucional;
  • 2) implantar, sistematizar e melhorar os processos assistenciais e os resultados/desfechos clínicos;
  • 3) monitorar e reduzir a resistência aos antimicrobianos com o objetivo de diminuir os eventos adversos e obter uma microbiota institucional saudável; e
  • 4) monitorar custos, embora esse não seja o objetivo principal, e sim uma consequência.1-5,6-14

 

Como um dos primeiros elementos de implantação de processos de um programa de stewardship de antimicrobianos, é importante identificar se a instituição tem laboratório de apoio na área de microbiologia que dê as respostas necessárias para a criação do delineamento da epidemiologia hospitalar, além da qualidade dos medicamentos disponibilizados aos pacientes, do nível de respostas às novas tecnologias diagnósticas e da cultura de indicadores, o que poderá exigir:1,5

 

  • Laboratório de microbiologia: é importante que seja certificado pela segurança e qualidade técnica, fornecendo resultados de exames com agilidade através de resultados críticos diários, semanais e consolidados de microbiota mensais, com dados sobre:

    1) lista dos pacientes submetidos a exames de cultura;
    2) tipo de cultura e sítio de coleta;
    3) local onde o paciente foi submetido à coleta de cultura;
    4) microrganismo(s) isolado(s) por tipo de sítio e local de realização da coleta de cultura; e
    5) perfil de sensibilidade e resistência do microrganismo isolado. As culturas deverão ter informações sobre concentração inibitória mínima (CIM).1,5

  • • Medicamentos e antimicrobianos
    : a instituição deverá ser bastante exigente com os padrões de qualidade e segurança dos medicamentos, especialmente os antimicrobianos, não apenas segundo regulações sanitárias de medicamentos, como também na comprovação da efetividade clínica e da qualidade desses, segundo laudos conclusivos e/ou outros mecanismos de segurança. Os antimicrobianos deverão ser prescritos racionalmente com base em:

1) indicação apropriada;

2) droga certa para o paciente certo;

3) administração adequada (via correta);

4) duração adequada (tempo de uso);

5) escolha empírica adequada, segundo o protocolo;

6) ajustes após cultura; e

7) menor custo para o paciente e a comunidade.1,5

 

  • • Novas tecnologias diagnósticas: são de extrema importância o desenvolvimento de práticas e as discussões sobre as evidências científicas de novas tecnologias diagnósticas que facilitem e agilizem as tomadas de decisões das equipes multidisciplinares à beira do leito, como uso de biomarcadores e diagnóstico microbiológico rápido.1,5

  • • Maior potencial de aplicabilidade da AMS em vista de sua capacidade de identificar simultaneamente vários patógenos também como potenciais mutações de resistência, bem como sua capacidade de fornecer indicações precoces de surtos através da análise da relação de genomas de patógenos em diversos pacientes. No entanto, ainda há muito trabalho em pesquisa antes que essas tecnologias estejam disponíveis para a aplicação de diagnósticos de rotina.16,17

  • • Indicadores
    : a implantação da cultura de indicadores é também muito importante, especialmente os indicadores de infecções relacionados à assistência à saúde (IRAS) segundo padrões cientificamente conhecidos e validados, que deverão ter análises de impacto no médio e no longo prazo, com base em:

1) indicação adequada (que defina se é infecção/colonização);

2) uso do medicamento adequado (tipo de microrganismo [gram-negativo ou gram-positivo, fungo ou anaeróbico]);

3) uso do medicamento que atenda ao protocolo empírico institucional;

4) via de administração correta (IV/VO/outra);

5) duração adequada (período menor que cinco a sete dias para fins terapêuticos/profiláticos e/ou dose única (de 24 a 48 horas); e

6) ajuste após cultura (sensibilidade/resistência) e descalonamento.1,5

 

Um indicador estratégico de stewardship que precisa ser construído e implantado, mas tem dificuldade e exige a participação de um farmacêutico clínico focado no uso de antimicrobianos, como o programa prevê, é o DDD (dose diária definida), obtido através de:

  • 1) A = quantidade total do medicamento consumido (em UI ou g) no período considerado; e
  • 2) B = DDD estabelecida para o medicamento (obedece à tabela do Nordic Council on Medicines).18

    T: período de observação em dias; C: leitos disponíveis no hospital; F: índice de ocupação no tempo considerado.18

     

    É também importante o monitoramento de farmacocinética e farmacodinâmica (PK/PD) dos medicamentos, em específico dos antibióticos, conceitos inicialmente identificados na década de 1940 e de 1950 por Harry Eagle através de experiências realizadas em roedores, quando ele identificou o padrão dependente do tempo na atividade bactericida da penicilina.19 Esses conceitos de farmacodinâmica, ao longo do tempo, muito têm contribuído para:

    • 1) o estabelecimento de novos regimes de dosagem ótima de medicamentos disponíveis;
    • 2) o desenvolvimento de novos antimicrobianos e de novas formulações;
    • 3) o estabelecimento de pontos de interrupção (breakpoints) de suscetibilidade; e
    • 4) a formulação de diretrizes sobre terapias empíricas em processos infecciosos.19,20

    A farmacocinética (PK) estuda o metabolismo da droga no organismo e correlaciona a concentração da droga com seu efeito farmacológico ou sua eficácia clínica.20 A farmacodinâmica (PD) avalia o nível de absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção da droga, determinando a dose requerida para que se atinja o nível adequado no local da infecção.20

     

    O programa de stewardship de antimicrobianos, em qualquer instituição (pública ou privada), só poderá existir e avançar se houver um programa institucional de controle de IRAS em execução. Para que se possa implantar um programa de stewardship de antimicrobianos, deverão primeiro ser desenvolvidas ações preventivas de controle de IRAS com base em padrões de segurança do paciente:1,5,10,16,17

     

    • • implementação e treinamento de medidas de biossegurança para equipes multidisciplinares que priorizem medidas de prevenção de infecções cruzadas e outras através da sistematização de precauções (padrão, respiratórias, de aerossóis e de contato) e de isolamento, limpeza e desinfecção em todas as áreas assistenciais e de terceiros (especialmente serviços de nutrição, laboratório, imagem, lavanderia, rouparia e banco de sangue, entre outros) monitorando falhas que possam estar relacionadas a surtos infecciosos;
    • • implementação e treinamento de bundles do Institute of Health Improvement (IHI) na prevenção de processos infecciosos relacionados ao uso de cateter, a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e infecção do trato urinário em unidades de terapia intensiva (UTIs);
    • • monitoramento e treinamento do descarte de resíduos gerados pela instituição (segregação/destino);
    • • monitoramento e treinamento de infecções de sítio cirúrgico (antibioticoprofilaxia e prevenção de tromboembolismo em pacientes submetidos a artroplastias de joelho/quadril e a outros processos cirúrgicos do tipo limpo).

     

    É também necessária a existência de um programa sistematizado de higienização das mãos com base em:

    • 1) processo contínuo de educação e treinamento sobre higienização das mãos e sua importância no controle de infecções;
    • 2) monitoramento e implementação de ações que aumentem a adesão à higienização das mãos por parte dos profissionais de saúde (multidisciplinar) e dos pacientes e familiares;
    • 3) monitoramento dos locais de armazenamento de insumos relacionados à higienização das mãos (água e sabão e álcool em gel);
    • 4) monitoramento de almotolias e coletores de urina/fezes e manuseio desses por parte dos profissionais de saúde, inclusive acondicionamento e controle de validade.1,5,10,16,17

     

    Há atividades que devem ser sistematizadas no controle de infecções relacionadas ao ambiente:

    • 1) avaliação de riscos de processos infecciosos relacionados a obras, construções, ambiente e resíduos;
    • 2) monitoramento de obras e reformas segundo legislações e conceitos de biossegurança na instituição e em terceiros relacionados à assistência ao paciente;
    • 3) identificação e monitoramento de surtos de infecções relacionados a construções e obras, ambiente (limpeza e desinfecção) e resíduos;
    • 4) monitoramento e treinamento sobre resíduos gerados por obras e outros e sobre o final destes.1,5,10,16,17

    Também deverá ser implantado e implementado na instituição um programa de segurança do paciente com foco no gerenciamento de riscos clínicos e não clínicos que tenha como base a qualidade assistencial prestada segundo:

    • 1) captura de eventos adversos através de busca ativa, passiva e sentinela em toda a instituição/outros;
    • 2) identificação e classificação de eventos capturados segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) relacionados ao grau de dano;
    • 3) identificação de eventos do tipo quase-falha (near miss) e/ou repetidos com danos aos pacientes; e
    • 4) análise da causa-raiz de eventos graves e sentinela segundo padrões de diagrama de causa e efeito para que exista na instituição/hospital um pensamento crítico atuante entre as equipes multidisciplinares.

    Daí a importância de conhecer os padrões de ensino e aprendizado entre professor/facilitador, do tipo:

    • 1) instrução (ensinaram);
    • 2) construção (aprendi); e
    • 3) coconstrução (o que foi trabalhado com as equipes).1,5,10,16,17

     

    Não existe um modelo pronto de programa de stewardship, assim como não há um padrão de composição de equipe de trabalho. Existe o ideal e o real, este adaptado às realidades de cada instituição/hospital.17

     

    Na implementação de um programa de stewardship antimicrobiano (ASP), é fundamental que haja uma equipe de gestão de antimicrobianos com responsabilidades bem definidas, segundo uma abordagem multidisciplinar.1,17

     

    Há a recomendação de que os ASPs tenham um médico especialista em doenças infecciosas e um farmacêutico clínico, além de microbiologista clínico, epidemiologista hospitalar, um profissional de controle de infecções (enfermeira), um especialista em sistema de informações e o médico prescritor. 1,5,6,15 (Quadro 2)

Assim, tendo como base nossas experiências e/ou outras com a implantação de programas de stewardship, sugerimos que a equipe responsável pelo ASP tenha suporte institucional, assim como bom relacionamento com as equipes multidisciplinares, de modo a obter a aceitação da implantação do programa.1,17 Será fundamental que cada instituição/hospital defina suas prioridades relacionadas ao uso de antimicrobianos e defina, segundo as suas realidades, como serão compostas as equipes responsáveis pelo ASP.17 Se não for possível ter todos os profissionais previstos num cenário ideal, que se determinem lideranças mínimas, apoiadas pela governança, que possam agregar outros profissionais da cadeia assistencial com objetivos comuns no uso de antimicrobianos e prevenção de riscos de adoecimento e/ou  multirresistência de microrganismos.1,5

Dessa forma, considera-se importante também a criação de um fluxo de atividades simples, sem burocracia, proativo, com definição de tempo/horários e que também contemple as diversas fases do processo, desde diagnóstico, indicação do antimicrobiano e uso correto (paciente certo, antimicrobiano certo, dose certa, via certa, tempo certo) segundo o perfil de sensibilidade do microrganismo isolado.1,5-7,17 (Figura 1)

Apesar dos muitos benefícios dos ASPs na melhoria do uso de antimicrobianos, nos resultados clínicos e na redução de custos, várias são as barreiras existentes que podem dificultar a implementação do programa, assim como desmotivar as equipes.10 Assim, na formação de equipes, é fundamental identificar os profissionais dispostos a dedicar tempo e esforços no sentido de desenvolver e aplicar ASPs, pois haverá acréscimo de responsabilidades quando não houver uma equipe exclusiva para esse propósito.10

 

Na maioria dos estudos de ASPs se observa que apenas 18% das equipes recebem recompensas por essas responsabilidades, que na maior parte das vezes são acumuladas pelos profissionais apenas pela motivação de evitar a multirresistência antimicrobiana e salvar vidas.10

 

Mesmo tendo conhecimento do impacto econômico gerado pelo ASP, nem sempre as instituições o absorvem de imediato.10 Sempre existirão questionamentos sobre os ganhos financeiros proporcionados pelo programa, mesmo que as razões científicas e românticas, incluindo a redução de custos e a imagem institucional, sejam enumeradas.10

 

Além desse tipo de dificuldade, às vezes existem outras adversidades no processo de implementação de ASPs, relacionadas a situações antagônicas entre colegas de outras especialidades, que poderão danificar relacionamentos e/ou futuras consultas sobre o uso de antimicrobianos.10 Existe a ideia da perda de autonomia médica pelo programa.10

 

Stewardship e indicadores

O monitoramento dos processos e os resultados relacionados ao PAS têm como objetivo avaliar o impacto das intervenções, identificando as potenciais áreas de melhoria e promovendo o retorno das informações (feedback).5-7,16


Os principais indicadores utilizados no monitoramento dos processos estão divididos em três categorias:

  • 1) utilização e consumo de antimicrobianos e custos;
  • 2) indicadores de processo; e
  • 3) consequências indesejáveis.15,6,18,22 (Quadro 3)

A instituição de saúde/hospital também poderá utilizar o monitoramento do uso de antimicrobianos através de Point Prevalence Survey (PPS), definida como a quantidade de pessoas com uma característica particular em determinado momento e estabelecida pela soma do total das pessoas com essa característica, dividido pelo total de pessoas da população de interesse.1,5,16,22,23

Assim, um PPS de uso de antibiótico medirá o número de pessoas que tomam antibióticos em determinado momento tendo como base as seguintes informações:

  • 1) porcentagem de pacientes que recebem um antimicrobiano;
  • 2) porcentagem de administrações por IV versus tratamento oral;
  • 3) tipos de infecção; e
  • 4) que antimicrobianos são usados e em que setores do hospital.1,5,16

A avaliação do PPS é feita através da comparação com PPS anterior, de outros setores e até de outros hospitais, focando-se a ocorrência de melhorias e o que requer avanços adicionais.1,5,16,17 Fornece também uma visão geral da prática clínica e da qualidade da prescrição de antimicrobianos, além de feedback de resultados, aos prescritores e às áreas de melhorias.1,5,16,17 (Quadro 4)