A terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial (OPAT) é uma prática bastante frequente e bem consolidada na Europa, especialmente em tratamento de infecções osteoarticulares (IOA), incluindo infecções articulares protéticas (IAP).2

A teicoplanina é um glicopeptídeo anti-MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) cuja penetração óssea foi avaliada com razão AUC (área sob a curva) osso-plasma em pacientes com pseudoartrite séptica da tíbia, tendo média de 0,12 no osso cortical (n=17 pacientes) e 0,56 no osso esponjoso (n=15).3 As concentrações ósseas aumentaram significativamente com a elevação das concentrações de marcadores inflamatórios em relação ao aumento da vascularização tecidual.


O papel dos glicopeptídeos como fármacos de referência na terapia anti-MRSA para IAP foi recentemente confirmado em uma conferência de consenso italiana, pelo método RAND/UCLA, que coletou a opinião de um grupo de 48 especialistas em doenças infecciosas.2 Foi alcançado um consenso sólido e completo a favor da teicoplanina no tratamento de IAP, e grande parte dos especialistas (36/58, 62%) considerou inadequado o uso de vancomicina.2

Chegou-se a pleno acordo quanto ao uso de glicopeptídeos em regimes combinados, principalmente com rifampicina, combinação amplamente aceita no tratamento de infecções associadas a dispositivos médicos.4-7 A evidente preferência por teicoplanina expressa pelo painel está relacionada, principalmente, às características farmacocinéticas desse medicamento (meia-vida de eliminação longa), que permitem tratamento terapêutico fácil a longo prazo no cenário de OPAT, em conjunto com a oportunidade de personalização do tratamento e contando, inclusive, com esquemas baseados em administração três vezes por semana (3x/semana).


A monitorização terapêutica de fármacos (TDM, da sigla em inglês) é especialmente útil durante a OPAT com teicoplanina, especialmente ao adotar esquemas baseados na administração 3x/semana, pois permite que se atinjam facilmente níveis mínimos (Cmín) de 15 a 30 mg/L durante o período de tratamento.

Um estudo italiano inicial comparou o papel de teicoplanina 3x/semana versus diária como OPAT para infecções osteoarticulares crônicas.8 Após período de dosagem diária de teicoplanina 7 mg/kg, os pacientes no grupo de 3x/semana foram tratados com 12 mg/kg às segundas, quartas e sextas-feiras. Dos 36 pacientes inscritos (14 com osteomielite da coluna vertebral, 12 com implantes ortopédicos infectados, 7 com osteomielite e 3 com infecções protéticas arteriais), o Cmín apresentado após duas semanas de tratamento foi de 16,2±7,2 mg/L em pacientes do grupo de 3x/semana contra 18,9±13,6 mg/L em pacientes recebendo uma vez ao dia.


Eventos adversos ocorreram em seis pacientes (principalmente toxicidade hepática leve). Foi obtida cura em 21 (58%) pacientes e melhora em 15 (42%) pacientes, com duração de tratamento variando de 60 a 360 dias.8 Esse foi um dos primeiros estudos a demonstrar que o regime posológico de 3x/semana pode atingir Cmín e resultado semelhantes, em comparação a regimes de dosagem diária.

Um estudo inglês de alta importância9 permitiu definir o esquema mais adequado para teicoplanina 3x/semana em OPAT, de acordo com as diferentes fases do tratamento: uma dose de carga apropriada no início do tratamento para obtenção precoce do objetivo terapêutico do Cmín e uma dose de manutenção apropriada, para manter o Cmín ideal durante todo o período de tratamento. Para esse fim, os pacientes receberam 15-25 mg/kg/dia por três dias e depois 15-25 mg/kg 3x/semana. Cmín foi medido uma vez por semana e direcionado por ajustes de doses para 20-30 ou 10-20 mg/L, de acordo com a condição clínica. A análise farmacocinética da população foi usada para desenvolver nomogramas. Um deles foi dedicado ao regime de ataque apropriado.9 (Tabela 1)


Foram propostos dois Cmín-alvos diferentes (10-20 mg/L ou 20-30 mg/L), e a dose de ataque a ser administrada nos primeiros três dias de tratamento foi diferenciada, de acordo com o peso corporal.9

O segundo nomograma foi dedicado ao regime de dosagem de manutenção com administração na segunda, quarta e sexta-feira, a partir do dia 4 do tratamento, para manter o Cmín desejado, já que as concentrações terapeuticamente eficazes foram alcançadas.9 (Tabela 2)

A aplicação de TDM uma vez por semana, de preferência na segunda-feira, pode permitir avaliar se o Cmín-alvo será atingido ou não e definir se as doses de manutenção devem ser ajustadas ou não durante o tratamento.
 

É interessante notar que a OPAT com teicoplanina foi recentemente usada uma vez por semana para administrar antibioticoterapia de supressão em um caso de IAP crônica inoperável.10 O paciente pesava 102 kg e recebeu inicialmente 12 semanas de teicoplanina na dose máxima recomendada de 2 g 3x/semana, via OPAT. O Cmín na semana 2 foi de 27,8 mg/L. Devido a múltiplas intolerâncias e alergias a medicamentos orais, melhora clínica e preferência do paciente, os autores optaram por continuar com teicoplanina a longo prazo na dose de 2 g uma vez por semana (semanal). A mediana de Cmín medida a cada oito semanas após redução na administração semanal foi de 13,9 mg/L (variação de 12,0 a 17,4 mg/L). A depuração da creatinina foi estimada em 120 mL/min pela equação de Cockcroft-Gault e não se alterou significativamente durante a terapia. OPAT semanal foi continuada por 14 meses (até o paciente se afastar da área), com melhora do quadro clínico e de biomarcadores inflamatórios (proteína C reativa e viscosidade plasmática), que eram persistentemente baixos.10

 

Muito recentemente, foi publicada a maior série de resultados clínicos com o uso de teicoplanina em OPAT.11 Os dados foram recuperados retrospectivamente, entre janeiro de 2015 e fevereiro de 2018, do banco de dados de OPAT dos University College London Hospitals (UCLH) NHS Foundation Trust, no Reino Unido. Cento e sete pacientes que receberam pelo menos três dias de teicoplanina por meio da OPAT foram identificados. A maioria deles recebeu OPAT de teicoplanina uma vez por dia (83,3% com doses variando de 400 a 1.000 mg) e 14%, um regime de 3x/semana (doses variando de 800 a 1.500 mg). A TDM para teicoplanina foi realizada semanalmente, e as doses foram corrigidas de acordo com a TDM, quando necessário. As indicações mais comuns de OPAT foram osteomielite (57,9%), bacteremia (16,8%), infecção endovascular (11,2%), infecções de pele e tecidos moles (9,3%) e espondilodiscite (4,7%) A duração do uso de teicoplanina variou entre 3 e 28 dias em 62,7% dos casos e foi ≥29 dias em 35,6% dos casos. Eventos adversos à teicoplanina ocorreram em 2,9% dos casos (1 erupção cutânea; 2 insuficiências renais). O resultado clínico favorável foi registrado em até 94,3% dos casos. A falha clínica ocorreu em cinco episódios (4,7%), dois em pacientes com infecções por Enterococcus e três em pacientes com infecções não Enterococcus.11


De acordo com os autores desse último estudo, pode-se concluir que a literatura geral disponível apoia o uso continuado de teicoplanina em OPAT e sua consideração em centros onde não é oferecida atualmente.11