A plasmaférese e a administração de imunossupressores são os pilares do tratamento para pacientes com PTTa.1

Na troca plasmática (plasmaférese), o plasma do paciente é retirado por meio da aférese e substituído pelo plasma de um doador. Nesse procedimento, os multímeros de alto peso molecular do Fator de von Willebrand e os autoanticorpos anti-ADAMTS13 são removidos da circulação e a enzima ADAMTS13 é reabastecida.1 Antes desse tratamento, a taxa de mortalidade aguda da PTTa chegava a 90%.2
 
Apesar de ser um tratamento seguro, a plasmaférese está relacionada a graves complicações referentes ao cateter venoso central ou ao plasma do doador.3,4 Um estudo de registro realizado em Oklahoma coletou dados de 363 pacientes com suspeita clínica de PTT, entre novembro de 1995 e dezembro de 2015. De acordo com o registro, 24% dos pacientes que receberam troca plasmática, acompanhados entre 1996 e 2011 (n=302), relataram grandes complicações relacionadas ao tratamento.5

Os imunossupressores são frequentemente administrados como complemento à troca de plasma no tratamento inicial de PTTa. Eles são responsáveis por controlar a condição autoimune subjacente da doença, diminuindo a produção de autoanticorpos anti-ADAMTS13.6 Entre os imunossupressores mais recomendados, estão os corticosteroides e o rituximabe, utilizados de acordo com os resultados do monitoramento rigoroso do quadro clínico e acompanhamento constante da contagem de plaquetas.7 O sucesso do tratamento é definido pela contagem de plaquetas ≥150.000/µL persistindo por 48 horas, que costuma ser acompanhada pela recuperação parcial da atividade da enzima ADAMTS13.

A deficiência de atividade da ADAMTS13 é o principal biomarcador para o manejo da PTTa a longo prazo. Durante um episódio agudo, os baixos níveis de atividade da enzima orientam a intensidade ou duração da plasmaférese, assim como a dose e o tipo de imunossupressores a serem usados.8 Os pacientes que apresentam deficiência grave de ADAMTS13 durante a remissão do quadro clínico da PTTa apresentam 3 vezes mais risco de reincidência da doença quando comparados a pacientes sem a deficiência constatada.9 A utilização dos dados de atividade da ADAMTS13 durante o acompanhamento e manejo terapêutico preventivo dos pacientes pode reduzir a possibilidade de reincidência da doença.10,11

Acompanhamento dos pacientes


Caso a normalização sustentada da contagem de plaquetas (>150x109/L) e da lactato desidrogenase (LDH) (<1,5 vezes o Limite Superior do Normal [LSN]) seja mantida por mais de 30 dias após o término do tratamento com plasmaférese, podemos afirmar que o paciente está em remissão clínica.12

Mesmo assim, após a remissão completa, 30 a 50% dos pacientes com PTTa permanecem com risco de recaída.13 Por conta desse risco, o acompanhamento dos pacientes é essencial e deve envolver consultas periódicas, monitoramento de atividade da enzima ADAMTS13 e observação dos possíveis danos causados aos órgãos, principalmente ao coração, cérebro e rins.13

A recaída é definida pela queda na contagem de plaquetas abaixo do limite inferior do intervalo de referência estabelecido (<150x109/L), com ou sem sintomas clínicos e após mais de 30 dias da interrupção da plasmaférese para um episódio agudo de PTT, exigindo a retomada do tratamento e estando, geralmente, associada a um novo aumento no nível de LDH.12 Ela é resultado da deficiência grave de ADAMTS13, causada pela persistência ou recorrência de anticorpos anti-ADAMTS13. Por enquanto, a atividade da enzima é o único teste específico que consegue prever as recaídas no decorrer do acompanhamento.6

Mesmo com o exame físico e os parâmetros laboratoriais normais, uma porcentagem considerável de sobreviventes de PTT apresentou recuperação incompleta, interferindo na qualidade de vida relacionada à saúde.14,15 Além disso, observou-se que deficiências neurocognitivas, hipertensão arterial e depressão são mais comuns em sobreviventes de PTT, quando comparados à população em geral.14-16 

Apesar do tratamento diário de troca plasmática, até 50% dos pacientes com PTTa podem sofrer exacerbações.17 Elas são determinadas como a redução na contagem de plaquetas abaixo do limite inferior do intervalo de referência estabelecido (<150x109/L), com aumento no nível de LDH e necessidade de reiniciar o tratamento com plasmaférese dentro de 30 dias da última troca plasmática, após uma resposta clínica ao procedimento.12 

Além das respostas clínicas anteriores, os pacientes com PTT também podem ser refratários ao tratamento, apresentando trombocitopenia persistente, falta de aumento sustentado da contagem de plaquetas (ou contagens de plaquetas <50x109/L) e nível elevado de LDH (> 1,5 LSN), apesar de cinco trocas plasmáticas e tratamento com esteroides. O episódio é classificado como grave se a contagem de plaquetas permanecer <30x109/L.12