A levotiroxina (L-T4), em monoterapia, é a opção de escolha no tratamento do hipotireoidismo, condição que afeta cerca de 4,3% a 9,3% da população geral.1-3 No Brasil, essa prevalência se confirma, e um estudo conduzido no Rio de Janeiro, com população feminina, evidenciou que cerca de 10% das mulheres que tinham entre 35 e 45 anos de idade apresentavam critérios de diagnóstico de hipotireoidismo primário.4

Apesar de o tratamento ser simples e de baixo custo,1,2 apenas 60,1% dos indivíduos se encontram adequadamente tratados, de acordo com um grande estudo conduzido em uma feira realizada no Colorado, nos Estados Unidos, com 25.862 indivíduos.3 No Brasil, a situação é semelhante, evidenciando-se que, em uma amostra de 2.057 indivíduos com hipotireoidismo, cerca de 40,3% não estão nessa situação, 25,9% estão subtratados e 14,4% com doses de L-T4 acima das recomendadas.5

O objetivo do tratamento é manter o TSH na faixa de normalidade, e a maioria dos pacientes alcança esse objetivo com uma dose média de L-T4 situada entre 1,6 e 1,8 mcg/kg/dia.2,6,7

Diante de um paciente que tem dificuldade de alcançar esse objetivo, mesmo com o aumento progressivo das doses de L-T4, devemos pensar em condições que interferem na biodisponibilidade de LT-4, especialmente quando necessitamos de doses maiores que 2,0 mcg/kg/dia.6-8 (Quadro 1)
 

Além de investigar tais condições que reduzem a biodisponibilidade de L-T4, quando persistem os níveis elevados de TSH nos pacientes tratados com L-T4, devemos considerar a possibilidade de interferentes nos ensaios usados para as medidas séricas hormonais, tais como a presença de anticorpos heterófilos e o uso de biotina.1

 

No diagnóstico diferencial do paciente, devemos sempre considerar a possibilidade de má adesão terapêutica. Alguns autores sugerem que esse quadro pode ser denominado de pseudomá absorção diante da dificuldade de diferenciação diagnóstica em algumas situações clínicas.9,10

Na interpretação dos testes de função tireoidiana, não somente a elevação do TSH deve ser observada.8,11 A combinação dos seus níveis com os de T4 livre podem ajudar a aumentar a suspeita de não adesão à terapêutica.8,11 Níveis de TSH elevados combinados com níveis concordantemente baixos ou normais de T4 livre representam o resultado mais comumente esperado do hipotireoidismo primário sem tratamento ou com subdoses de levotiroxina.12 Em alguns casos, o paciente não aderente pode normalizar os níveis de T4 livre ou até mesmo cursar com níveis altos de T4 livre por retomada da regularidade de administração diária da medicação mais próximo do dia da coleta de sangue.12-15 A tomada da dose habitual ou de sobredoses antes da coleta de sangue também pode gerar esse tipo de resultado, uma vez que o pico sérico ocorre cerca de 2 a 4 horas após a ingestão de levotiroxina.12-17 Deve-se, porém, destacar o fato de que os níveis de TSH representam mais adequadamente o que ocorreu nos meses anteriores.1,8 Os níveis de TSH podem levar meses para se normalizar mesmo nos que tomam doses adequadas de levotiroxina por resposta adaptativa do eixo hipotálamo-hipófise e tireoide, conforme demonstra a figura 1.1,2,8,11,16

Teste de absorção com levotiroxina

O teste de absorção de L-T4 pode ser útil para auxiliar nesse diagnóstico diferencial.8-10,17,18 O protocolo mais utilizado consiste na administração oral supervisionada de 1.000 mcg de L-T4, em dose única, após coleta de sangue no momento basal.17,18 Posteriormente, seguem-se coletas de sangue regulares até que se completem de 4 a 6 horas de teste.9,17,18

Deve-se ter cautela na interpretação do teste, porém níveis baixos de T4 livre no tempo basal que atingem ou superam o patamar da normalidade em qualquer tempo posterior são sugestivos de pseudomá absorção, confirmando-se a não adesão à terapia, de acordo com a interpretação de diferentes autores, apesar de não haver uniformidade na literatura.7,9,10,17,18 Alguns autores sugerem que deve ocorrer uma elevação de pelo menos 2 vezes nos níveis basais de T4 livre,7,9 enquanto outros sugerem que uma elevação, mesmo que pequena (>0,4 ng/dL), nos níveis séricos do mesmo hormônio ao longo do teste é o suficiente.10,17 Por último, também se sugere que a elevação de T4 livre para níveis acima da faixa de referência de normalidade também exclua a má absorção.18

Na experiência de quatro anos da Clínica Mayo, uma taxa de absorção é considerada normal quando atinge valores maiores que 60%.16 Tal taxa é calculada da seguinte forma: [incremento obtido nos níveis de T4 total (mcg/dL) x 10 (dL/L)] / total administrado de L-T4 (mcg)] x Vd (L) x 100.16 Vd é o volume de distribuição, que corresponde a 0,442 x índice de massa corporal.16 Na Clínica Mayo, administra-se a dose de 1.000 mcg nos indivíduos de 18 a 65 anos de idade e IMC <40 kg/m2.16 Porém, naqueles que têm IMC maior, administra-se uma dose maior (1.500 mcg de L-T4).16 Aos indivíduos com mais de 65 anos de idade, o grupo recomenda 600 mcg de L-T4 no teste.16 As coletas de sangue para dosagens são feitas nos tempos de 1, 2, 3, 4 e 6 horas.16 Uma observação na análise do grupo foi de que talvez o teste possa ser interrompido com 4 horas de acompanhamento, assim como se demonstrou em outros estudos.9,10,18 O teste foi útil na diferenciação entre os pacientes com má absorção e os não aderentes à terapia.16

Podemos concluir que o teste de absorção com L-T4 pode ser uma ferramenta útil e auxiliar no diagnóstico diferencial do paciente não aderente à terapia com levotiroxina.16 Deve-se, porém, atentar para o fato de que não há padronização para sua realização nem para a interpretação de seus resultados.16 Adicionalmente, existe alta variabilidade interindividual na absorção da medicação, e o próprio hipotireoidismo pode afetar a absorção pelo edema de alça sem que isso possa ser quantificado clinicamente.7,8,16-18