Paciente administrador de empresas, com 67 anos de idade, antecedentes de diabetes há mais de 10 anos e de hipertensão há 12 anos. Apresentava sobrepeso e perfil lipídico com triglicérides elevados e colesterol não HDL, o LDL, um pouco elevado para seu nível de risco. O paciente foi internado por uma crise de diverticulite aguda e, durante a internação, apresentou um infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

O médico gastroenterologista que o acompanhava afirmou que era impossível fazer duplo tratamento antiplaquetário na vigência de uma crise aguda de diverticulite. Dessa forma, a equipe médica optou por uma estratificação menos invasiva por meio de angiotomografia para avaliar o grau da doença coronária.

O paciente estava em uso de metformina e saxagliptina para o diabetes e de perindopril e metoprolol para hipertensão, além de atorvastatina. Também usava mesalazina como anti-inflamatório para o quadro de diverticulite. Devido ao IAMSSST, iniciou o clopidogrel de 75 mg.

Inicialmente, deve-se analisar qual é o nível de risco e quais são as metas lipídicas para esse paciente. A angiotomografia mostrou lesões moderadas apenas em um terço médio de artéria descendente anterior e coronária direita, com placas mistas. No entanto, o escore de cálcio mostrou-se muito elevado com percentil 91 para idade e sexo.

Esse paciente com doença aterosclerótica estabelecida, IAMSSST e lesões obstrutivas é considerado de muito alto risco, com os agravantes da diabetes e da hipertensão. Assim, esse paciente deve ser submetido a uma estratégia de redução de mais de 50% do LDL colesterol, com meta de LDL colesterol abaixo de 50 mg/dL e colesterol não HDL abaixo de 80 mg/dL. O colesterol não HDL é o colesterol total menos o HDL colesterol, ou seja, o colesterol de potencial aterogênico, distribuído não apenas na LDL, mas também em partículas remanescentes.1 De acordo com a Diretriz Europeia, muito semelhante à Diretriz Brasileira, os pacientes com risco muito alto devem alcançar a concentração de LDL colesterol abaixo de 55 mg/dL e, se houver recorrência nos primeiros dois anos, abaixo de 40 mg/dL. Nesse caso, a estratégia é reduzir o LDL colesterol para concentrações inferiores a 50 mg/dL.2

Esse paciente apresentava perfil lipídico alterado com elevação de triglicérides, o que sinaliza para um pool de lipoproteínas que transporta muito colesterol e para as partículas remanescentes de, por exemplo, VLDL colesterol. Essas partículas, e não apenas o LDL colesterol, também fornecem colesterol para a formação das placas. O colesterol não HDL, que deve atingir menos que 80 mg/dL, estava em 174 mg/dL. O LDL colesterol que deveria estar abaixo de 50 mg/dL ou de 55 mg/dL, pela Diretriz Europeia, estava em 95 mg/dL.1,2 Ou seja, esse paciente precisava de uma estratégia mais efetiva para o alcance dessas metas.1,2 Com base nesses dados, a atorvastatina 10 mg foi substituída pela combinação de rosuvastatina 40mg e ezetimiba 10 mg, um esquema mais potente para atingir as metas.1 No retorno, esse paciente apresentou 46 mg/dL de LDL colesterol e 71 mg/dL de colesterol não HDL. Nesse caso real, também se orientou mudança de estilo de vida, com dieta saudável e exercícios físicos.1 Ele emagreceu 9 kg e houve melhora da hemoglobina glicada, já que se iniciou dapagliflozina em adição à metformina e à saxagliptina.

Após 5 anos, esse paciente se manteve assintomático e sem hospitalização. Dessa forma, conclui-se que uma estratégia clínica bastante efetiva do ponto de vista lipídico pode contribuir para uma mudança real na história natural da doença cardiovascular, mesmo em pacientes de muito alto risco.