Introdução do ITE: levotiroxina e os perigos da troca de marca ou de prescrição


As indicações de uso da levotiroxina são a terapia de reposição hormonal em pacientes com hipotireoidismo e supressão de hormônio estimulante da tireoide hipofisário nos carcinomas diferenciados de tireoide.1

Em cada caso, devem ser observados o objetivo do tratamento e a dose adequada para atingi-lo. Os hormônios tireoidianos se incluem no grupo de medicamentos de índice terapêutico estreito, que são aqueles em que pequenas variações na dose ingerida podem causar grandes alterações em suas concentrações plasmáticas e, consequentemente, no seu efeito terapêutico.2

Em relação à troca entre as distintas apresentações comerciais da levotiroxina, deve ser levado em consideração o problema da bioequivalência entre os diferentes compostos. Para a maior parte das drogas consideradas bioequivalentes, o intervalo de confiança aceito resulta em variações plasmáticas da ordem de até 20%, consideradas clinicamente não significantes e sem impacto clínico.3

O Formulário Terapêutico Nacional 2010 – RENAME 2010, do Ministério da Saúde, adverte sobre o risco de alterar a prescrição de levotiroxina, já que biodisponibilidades diferentes são observadas entre diversas apresentações comerciais.4

No Brasil, a Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, considera bioequivalentes “produtos apresentados sob a mesma forma farmacêutica, contendo idêntica composição qualitativa e quantitativa de princípio ativo, e que tenham comparável biodisponibilidade, quando estudados sob um mesmo desenho experimental”.5 

A bioequivalência é determinada por parâmetros farmacocinéticos e, para o Ministério da Saúde, segundo a Resolução nº 478, de 19 de março de 2002, é admissível a variação em intervalo de 80% a 125%.6,7

Levotiroxina: uma droga de intervalo terapêutico estreito


Acontece que a levotiroxina, assim como a digoxina, alguns antiarrítmicos e antiepilépticos, é uma droga de índice terapêutico estreito, segundo seu registro na Food and Drug Administration (FDA).8 Isso significa que pequenas modificações de dose podem causar grandes efeitos no paciente.9

Os indivíduos sem associação de outras patologias, além do hipotireoidismo, podem suportar essas variações sem sofrer maiores consequências no curto prazo, mas seus níveis séricos de TSH devem ser medidos para reajuste da dose adequada da nova apresentação.10 Assim, cada vez que troca de marca, o paciente deve fazer dosagem hormonal, readequar a dose de levotiroxina que usa e comprovar que, com a nova dose, mantém o TSH dentro do alvo terapêutico com uma segunda dosagem hormonal.10

Em resumo, trocar de marca significa pelo menos dois exames de sangue e o risco de um período fora do alvo terapêutico. O que isso pode acarretar para o paciente, além
do gasto desnecessário? As variações dos níveis de hormônios tireoidianos podem ter impacto muito sério em alguns indivíduos vulneráveis, como gestantes e recém-nascidos, crianças, idosos, cardiopatas e portadores de neoplasias de tireoide.9

Dados brasileiros, com mais de 2.000 pacientes tratados em centros de referência, mostram que em torno de 40% dos pacientes em uso de levotiroxina por hipotireoidismo estão mal controlados.11 Podemos considerar que uma das possíveis explicações seria a frequente troca de marca, já que tem se tornado prática comum em nosso país a troca de medicamentos prescritos por outros similares ou genéricos.9

Conclusão


Para os hormônios tireoidianos, medicamentos de índice terapêutico estreito, variações dos níveis hormonais podem resultar em um controle inadequado do paciente, com todas suas repercussões negativas. Biodisponibilidades diferentes são observadas entre as diversas apresentações comerciais de levotiroxina sódica. Assim, alcançada a estabilização do paciente, a prescrição não deve ser, a priori, alterada.12,13