O diabetes afeta 463 milhões de pessoas no mundo todo, e cerca de 80% delas estão em países em desenvolvimento.1,2 O estudo observacional global International Diabetes Managements Practice Survey (IDMPS) coletou dados de mundo real através de questionários aplicados pelos médicos a seus pacientes em 41 países em desenvolvimento, em sete ondas, durante o período de 2005 a 2017, para entender o cuidado com a pessoa que têm diabetes.2-7 Em cada onda, houve uma análise específica, tal como alcance do objetivo glicêmico (onda 1), o uso dos recursos de saúde (onda 2), as barreiras ao início da insulinoterapia (onda 3), a hipoglicemia (onda 4), a depressão (onda 5) e a monitorização glicêmica (onda 6).2-8 

Na onda 7, o objetivo foi conhecer o controle glicêmico e entender por que ele permanece ruim na maioria dos casos, apesar do avanço de melhores opções terapêuticas.2 Nesse sentido, observando-se especialmente os pacientes com DM1 e buscando-se entender se eles interromperam o uso de insulina em algum momento da terapia, por quanto tempo e por que motivo, avaliaram-se 2.000 pacientes com DM1 dentro de uma população de 8.303 pessoas com diabetes.2 As características demográficas e clínicas estão na tabela 1
Observou-se que os pacientes eram jovens, com menos de 20 anos de doença, e apresentavam HbA1c média de 8,4%; menos de 25% deles haviam atingido a meta de HbA1c menor que 7%.2 Quando questionados se em algum momento da terapia haviam suspendido o uso de insulina, surpreendentemente 14% relataram ter descontinuado sua utilização pelo período médio de um mês.2 

Perguntados sobre a razão da interrupção do uso de insulina, a principal justificativa foi o impacto da insulina na vida social (41%), o custo da insulina e das fitas reagentes (34,4%), o medo de hipoglicemia (26,7%), a falta de suporte à terapia (26,4%) e a inexperiência em relação ao ajuste das doses de insulina (20,9%).2 (Figura 1
Muitas dessas respostas podem ser entendidas no contexto atual do tratamento do diabetes. Existem, por exemplo, evidências de que as primeiras experiências em relação aos cuidados com o diabetes no estabelecimento de uma rotina complexa, se não for devidamente acolhida, podem levar a consequências sociais e comportamentais que talvez prejudiquem a adesão ao tratamento.9,10 Por outro lado, a acessibilidade à insulina é ainda uma grande preocupação no ano em que se completam 100 anos de sua descoberta.11 O acesso insuficiente, inclusive, não é exclusividade dos países em desenvolvimento, já que nos EUA, o uso descontínuo de insulina foi umas das principais causas de cetoacidose diabética.12 

A hipoglicemia é outro fator a ocupar papel importante entre as dificuldades enfrentadas por essas pessoas.13 A revisão do tema medo de hipoglicemia nos adultos demonstrou o impacto negativo significativo que a hipoglicemia teve no manejo do diabetes e no controle metabólico desses pacientes.13 Esse impacto também é visto nas crianças com DM1.13,14 O medo de hipoglicemia vivenciado por suas mães faz com que elas tentem compensar esse medo mantendo as crianças com níveis glicêmicos acima do recomendado, o que ocasiona prejuízos no longo prazo.14 

Mas quais eram as características dos pacientes que interromperam o uso de insulina em algum momento da terapia? Foram os mais jovens (<40 anos), os que apresentavam educação incompleta, os que tinham menos de um ano de diagnóstico à época da interrupção, aqueles que não realizavam glicemia capilar ou que já tinham alguma complicação relacionada ao diabetes.2 

Por outro lado, um achado interessante foi o de que, entre aqueles que apresentavam HbA1c acima de 9%, quase 50% haviam descontinuado o uso de insulina em algum momento do passado.2 Isso confirma dados de estudos que demonstram que a adesão subótima à terapia com insulina está associada a controle glicêmico insuficiente e ao aumento de mortalidade e hospitalização.15 

Vale lembrar que a suspensão do uso de insulina pode resultar em hiperglicemia mais grave que a baixa adesão à dosagem ou à frequência do uso de insulina.2 Para completar esse cenário, vemos que nos países em desenvolvimento, o acesso à saúde é mais difícil, especialmente em relação à educação sobre diabetes e à disponibilidade de programas que auxiliem os pacientes no controle glicêmico.16 Além disso, chama a atenção o fato de que pouco mais da metade dos médicos entrevistados (54,9%) havia recomendado a educação sobre diabetes como estratégia de melhora da adesão à insulinoterapia.

Como consequência, o número de pacientes com pouca educação sobre diabetes, com baixa adesão ao uso de insulina, pouca monitorização de glicose e sem compreensão do ajuste das doses de insulina explica por que, nos países em desenvolvimento, observamos o aumento da incidência de complicações com pouco tempo de diabetes (média de doença de 13 anos) apesar da frequência anual razoável de triagem das complicações (de 62,5% a 94,3% dos pacientes), realizando-se mais frequentemente a aferição da pressão arterial, bem como a avaliação renal e dos lipídios.17 Os resultados revelaram complicações microvasculares (oculares, renais ou neurológicas) em 47,7% e macrovasculares (especialmente angina e doença vascular periférica) em 5,9% dos pacientes.17 (Figura 2
Sabemos que as complicações do diabetes representam um peso considerável no montante dos gastos com saúde.1 A maioria dos países tem custos com diabetes que representam cerca de 5% a 20% do gasto em saúde.1 Em 2017, estimou-se um gasto de 850 bilhões de dólares com diabetes no mundo todo.18 Isso reforça a importância de ações que vão desde o treinamento dos médicos sobre a detecção dos fatores de risco cardiometabólico e a prevenção do desenvolvimento e da progressão de complicações até a implementação de políticas que garantam o acesso à insulina, à educação e a fitas reagentes.