Estamos diante de um paciente que, segundo a atualização da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose,1 é de muito alto risco cardiovascular, ou seja, apresenta aterosclerose significativa, maior que 50%, em qualquer território cardiovascular, mesmo que assintomático. Esse paciente apresenta aterosclerose significativa em território carotídeo e coronariano. Nessas situações, a diretriz orienta a redução de 50% ou mais nas taxas de LDL-c como terapia inicial, com estatinas potentes e em altas doses, ou a sinvastatina 40 mg/dia associada a ezetimiba (o paciente estava em uso de sinvastatina 20 + ezetimiba), com meta de LDL-c menor que 50 mg/dL.1 Apesar do tratamento inicial proposto, o paciente permaneceu com LDL-c fora da meta terapêutica, maior que 50 mg/dL e, nesses casos, a diretriz recomenda a utilização de estatina potente, em alta dose associada a ezetimiba, o que foi realizado nesse paciente (rosuvastatina 40 mg + ezetimiba), que traz redução média no LDL-c de 65% a 70%.1,2 Nos exames, após essa nova terapêutica, o paciente atingiu as metas estabelecidas de LDL-c. 

Essa meta de LDL-c menor que 50 mg/dL deriva dos resultados do estudo IMPROVE-IT,3 que teve como hipótese tentar responder à pergunta: quanto mais baixo o LDL-c melhor? O estudo demonstrou que, em pacientes pós-síndrome coronária aguda, o grupo que recebeu terapia combinada (ezetimiba + sinvastatina), ao promover uma redução mais agressiva no LDL-c (de 69,5 versus 53,7 mg/dL quando comparado ao tratamento isolado com sinvastatina), apresentou redução significativa do risco de desfechos primários (morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, angina instável, revascularização miocárdica ou acidente vascular cerebral) em 6,4%, sem aumento de eventos adversos.

Benefício de reduzir o LDL-c agressivamente já foi demonstrado na metanálise do CTT (Cholesterol Treatment Trialists’),4 que incluiu mais de 170.000 participantes em 26 estudos randomizados que analisaram um regime de estatina mais potente versus menos potente ou estatina versus placebo. No grupo de terapia mais intensiva versus menos intensiva, a redução adicional média no LDL-c obtida em 1 ano de 0,51 mmol/L com os regimes mais agressivos produziu redução significativa de 15% nos eventos cardiovasculares, representados por reduções significativas de morte coronariana ou infarto do miocárdio não fatal em 13%, na revascularização miocárdica em 19% e acidente vascular cerebral isquêmico em 16%. Redução média de 1 mmol/L (38,7 mg/dL) nos níveis de LDL-c produziu reduções no risco ao redor de 23% em 5 anos.4 Os autores concluíram que existem fortes evidências de que a terapia agressiva com altas doses de estatinas ou uso de estatinas mais potentes com reduções mais expressivas do LDL-c reduziu significativamente os eventos cardiovasculares, sugerindo que a redução do LDL-c em 2 a 3 mmol/L reduziria o risco em 40% a 50%.4

Outro dado importante a se considerar é a preocupação do paciente em estar com níveis muito baixos de LDL-c. Sabe-se que níveis baixos de colesterol não reduzem as concentrações intracelulares de colesterol, mantendo as funções intrínsecas das células hepáticas.5 Pessoas que vivem ao longo da vida com LDL-c <15 mg/dL devido à mutação dupla da perda de função da PCSK9 têm crescimento e desenvolvimento normal e aumento de longevidade. Estudos de prevenção secundária comprovaram que níveis muito baixos de LDL-c são seguros e associados à diminuição do risco de eventos cardiovasculares em comparação com níveis maiores de LDLc.

Conclui-se, portanto, que atualmente é possível baixar o LDL-c para obter metas terapêuticas e que a redução agressiva no LDL-c se mostrou segura e benéfica na redução dos eventos cardiovasculares, ou seja, o benefício é linear e contínuo. Esses resultados são consistentes com o conceito "quanto menor melhor".