Os EIMs constituem um conjunto de doenças decorrentes de falhas nos processos de síntese, degradação, transporte e/ou armazenamento de moléculas no organismo e são responsáveis por cerca de 10% das doenças genéticas.1 Dentre os EIMs, destacam-se as doenças de depósito lisossômico, que apresentam como característica comum a deficiência de uma proteína lisossomal.1-3

As doenças de depósito lisossômico foram descritas inicialmente em 1932, pelo patologista holandês Johannes Cassianus Pompe, em referência a uma criança do sexo feminino que falecera aos 7 meses de idade; a causa foi considerada idiopática na época.4 Em 1963, Hers et al. descreveram a enzima α-1,4-glucosidase ácida (GAA) dentro dos lisossomos e a correlacionaram com deficiência enzimática que causa um EIM conhecido como doença de Pompe.

Nesse grupo de doenças, destacam-se as chamadas Mucopolissacaridoses (MPSs), causadas pela deficiência de enzimas que são responsáveis pela degradação de mucopolissacarídeos ou glicosaminoglicanos (GAGs).5 A deficiência de uma dessas enzimas causa acúmulo de GAGs nos lisossomos, o que, por sua vez, provoca o aumento de alguns órgãos e tecidos, como fígado, baço e pele; atualmente são descritos 11 tipos de MPSs.1,3,5

A incidência estimada de MPSs é de 1 caso a cada 7.000-8.000 nascidos vivos, não havendo estimativas populacionais e um perfil epidemiológico de sua ocorrência no Brasil; trata-se uma doença degenerativa e progressiva, com manifestações clínicas sistêmicas e/ou neurológicas, o que caracteriza grande morbimortalidade e sobrevida reduzida.1,6

As manifestações da MPS não surgem logo após o nascimento, ocorrendo anormalidades fisiológicas e/ou anatômicas progressivamente com o acúmulo de GAGs no organismo.1 O acúmulo dessa substância provoca, ainda na infância, manifestações clínicas que fazem com que os familiares procurem auxílio pediátrico ambulatorial e/ou hospitalar; entretanto o diagnóstico conclusivo da doença não é feito por esses profissionais.1 Os Erros Inatos do Metabolismo (EIMs) são distúrbios de natureza genética que, geralmente, estão relacionados a um defeito enzimático capaz de acarretar a interrupção de alguma via metabólica do organismo.7-9 Dessa forma, os EIMs estão ligados a alguma falha de síntese, degradação, armazenamento ou transporte de moléculas no organismo.7,9 Tais erros são considerados as causas das  doenças metabólicas hereditárias (DMHs), nas quais há a ausência de um produto esperado, o acúmulo de substrato da etapa anterior à interrompida ou o surgimento de uma rota metabólica alternativa, o que pode levar ao comprometimento dos processos celulares.8 Esse grupo de doenças representa cerca de 10% de todas as doenças genéticas.8,9 

O mecanismo de herança mais frequentemente envolvido é o autossômico recessivo; pode haver herança ligada ao cromossomo X e, mais raramente, um mecanismo autossômico dominante.8 Assim, a existência da doença em um irmão ou irmã deve ser considerada fator de risco para o acometimento de possíveis irmãs ou irmãos.1,9 

Ainda hoje, as DMHs são tidas por muitos profissionais de saúde como casos de ocorrência extremamente rara na prática clínica, sendo muitas vezes, a última hipótese diagnóstica.7 Em grande parte, são doenças que afetam todo o organismo e podem se manifestar em qualquer faixa etária, fazendo com que médicos de diferentes especialidades devam se atentar aos sinais e sintomas de um erro metabólico em qualquer paciente que, porventura, possa ser encaminhado aos seus cuidados.7

Devido à deficiência de conhecimento dos profissionais de saúde a respeito da MPS, à escassez de linhas de cuidado e à ineficiência de políticas de saúde para atenção integral à pessoa com doença rara, observa-se no Brasil um atraso de 4,8 anos entre o início dos sinais e sintomas e o diagnóstico conclusivo dessa doença, em relação aos países onde o diagnóstico é mais precoce.10

A Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras 


O debate sobre políticas públicas para pessoas com doenças raras, em especial sobre políticas de saúde, ainda é incipiente; diretamente ligado à luta de associações de pais e/ou portadores destas doenças, o que torna essa população negligenciada.11

O Ministério da Saúde implementou a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (PNAIPDR), que trouxe diretrizes para assegurar os princípios (integralidade, universalidade, controle social etc.) do Sistema Único de Saúde a essa população.11-13 Tal política tem como objetivos: 
a)diminuir a mortalidade; 
b)buscar meios de redução da morbimortalidade e de manifestações secundárias; 
c)proporcionar melhor qualidade de vida através da promoção da saúde, da prevenção de agravos, da divulgação da política; 
d)tratamento adequado;
e)cuidados paliativos para as incapacidades.11-13

A PNAIPDR classifica as doenças raras para o SUS em dois eixos:  
  • EIXO 01 – doenças de origem genética, como anomalias congênitas ou de manifestação tardia, deficiência intelectual e erros inatos de metabolismo; e
  • EIXO 02 – doenças de origem não genética: como doenças infecciosas e inflamatórias.11 Dessa maneira, faz-se necessária a integração dessa política com outras, como as políticas nacionais de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Crônicas, à Pessoa com Deficiência, de Atenção Básica, de Atenção Hospitalar e demais políticas e programas pertinentes.11,12
No Brasil, a atenção às doenças raras foi institucionalizada nos anos 2000, quando foi criado o Grupo Técnico de Genética Clínica do SUS, que posteriormente participou da construção da Política Nacional de Atenção Integral em Genética Clínica.13 De acordo com Federhen et al. (2014),14 a abordagem utilizada foi insuficiente para tratar a problemática das doenças raras, pois o foco eram somente as doenças de origem genética.  Assim, após pressão social, publicou-se a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras.13,14 

Diante disso, a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras foi instituída pela Portaria nº 199 de 30 de janeiro de 2014, trazendo as Diretrizes para Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras pelo SUS e instituindo os incentivos financeiros para que fossem desenvolvidas.15,16 Conceitua-se como doença rara “aquela que afeta até 65 pessoas em cada 100.000 (cem mil) indivíduos, ou seja, 1,3 pessoa para cada 2.000 (dois mil) indivíduos” (BRASIL 2014, art. 3o).15,16 De acordo com artigo 4º, um dos objetivos dessa política é proporcionar melhor qualidade de vida a essas pessoas através de inserção, acessibilidade, divulgação e tratamento.15 

Quando ampliamos nossos olhares, entendemos que as doenças crônicas apresentam forte carga de morbidade relacionada, o que torna o indivíduo com doença rara mais suscetível a internações, perda de mobilidade e de outras funções, inclusive a neurológica. Nesse âmbito, temos as formas graves de mucopolissacaridoses I e II que podem levar à incapacidade neurológica como complicação mais severa.15

Nesse contexto, a falta de conhecimento relacionado às doenças raras (DRs), pode potencializar as dificuldades de acesso aos bens, serviços e assistência necessária ao usuário com DR. A equipe multidisciplinar é desafiada a superar essa atuação fragmentada e isolada que acontece na maior parte do país.15

A partir da estratificação das dificuldades, podemos ajustar processos de trabalho e fluxos equânimes, tendo em vista que, são doenças de acúmulo, muitas delas neurodegenerativas, que podem agravar-se ao longo dos anos, o que acarreta significativa perda de qualidade de vida para pacientes e acompanhantes.15

Tratamento das mucopolissacaridoses 


O tratamento das MPSs I, II e VI tinha como protocolo principal a prevenção e o cuidado das complicações durante o curso da doença.3 Essa assistência ainda é uma realidade atual no manejo desses pacientes com a instituição de terapias específicas de reposição da enzima deficiente ou ausente, conhecida como terapia de reposição enzimática (TRE), que se fundamenta na administração constante, por via intravenosa, da enzima exógena no paciente.3

A primeira TRE eficiente descrita foi administrada a pacientes com doença de Gaucher em meados dos anos 1990.3 Com o avanço das tecnologias, tornou-se realidade sua aprovação para uso clínico na MPS I em 2003 de forma segura.3 No caso da MPS I, causada pela deficiência de alfa-L-iduronidase (IDUA), é realizada a reposição da proteína laronidase, congênere da α-iduronidase humana, por via intravenosa, contínua, e a periodicidade é definida a critério médico e pode ser semanal ou quinzenal.3 

A indicação é para os indivíduos que apresentam uma das formas da MPS I, Hurler (grave), Hurler-Scheie (intermediária) e Scheie (atenuada), com confirmação diagnóstica, que apresente sintomas, uma das diversas manifestações multissistêmicas e resposta ao tratamento com TRE.16,17 

Mostra-se ineficaz para atingir o SNC, ao menos na dose recomendada atualmente, de 0,58 mg/kg por semana, pela incapacidade de ultrapassar a barreira hematoencefálica.16,17 Tem efeitos limitados sobre a progressão das formas graves e neurodegenerativas da doença (Hurler), sendo, assim, indicada para o tratamento das sintomatologias não neurológicas da doença.13

Protocolo seguido para MPS I


Laronidase – MPS I (síndrome de Hurler, Hurler Scheie e Scheie)17


O profissional determina o volume total de infusão a ser utilizado com base no peso corporal do paciente.17 O volume total final deve ser de 100 mL (se o peso corporal for menor ou igual a 20 kg) ou de 250 mL (se o peso corporal for superior a 20 kg) de solução para infusão de cloreto de sódio a 9 mg/mL (0,9%).17 (Tabela 1) 

Assistência da enfermagem à pessoa com Mucopolissacaridose


Durante o processo de trabalho assistencial, o enfermeiro é essencial, devido  às  responsabilidades,  às competências, aos conhecimentos e às habilidades que lhe são privativos.18 Uma vez que o atendimento aos indivíduos com doença rara é complexo, o conhecimento desses profissionais sobre a MPS torna-se necessário, isso porque o entendimento da doença ajudará na identificação dos sinais e sintomas e consequentemente dos diagnósticos de enfermagem mais precisos, promoverá assistência adequada e humanizada, fortalecerá a prática clínica e diminuirá o sofrimento dos pacientes e seus familiares.5,18

A assistência de enfermagem se faz necessária nas diversas fases da vida e das situações de saúde.19 Essa assistência poderá estar voltada para a promoção,  a prevenção e a recuperação (de tratamento e/ou de reabilitação).16 No tocante ao paciente com doença rara – e, no caso em tela, com mucopolissacaridose –,  a assistência de enfermagem torna-se ainda mais necessária diante das dificuldades encontradas no diagnóstico e no tratamento da doença, e o enfermeiro representa um profissional preponderante para a minimização do sofrimento do paciente e de seus familiares e, para a articulação de protocolos e fluxos assistenciais adequados a cada situação nos serviços de saúde, integrando o aspecto físico, o psicológico e o social.5,18 

O enfermeiro, como profissional da equipe multidisciplinar, fornece condições para o tratamento humanizado e o planejamento de assistência integral que valorizem os aspectos biopsicossociais do indivíduo e permitam a inserção dos vínculos familiares como parte do tratamento da MPS.5 

Infelizmente, os conhecimentos sobre as mucopolissacaridoses ainda são pouco difundidos, concentrando-se a informação na academia, em detrimento dos profissionais da ponta.8 Dessa forma, é relevante a difusão dos conhecimentos sobre MPS para os profissionais da assistência, a fim de promover diagnóstico clínico e de enfermagem precoce e, assim, favorecer o cuidado com os indivíduos acometidos.5,8

Dessa forma, é fundamental que médicos, enfermeiros e os demais profissionais que assistem o indivíduo acometido por algum EIM, conheçam a apresentação clínica desses distúrbios, promovendo assim, melhor manejo e tratamento dessa população.5,9,16 Tal prática permitirá melhor qualidade de vida aos portadores de EIM e a seus familiares, favorecendo assim o potencial desenvolvimento de competências e habilidades benéficas a seu curso de vida.5,9