O hipotireoidismo subclínico (HSC) afeta entre 5% e 9% dos brasileiros adultos.1 De acordo com a evolução, pode ser persistente ou transitório e, de acordo com sua severidade, tem sido classificado como HSC grau I (TSH 4,5-9,9 mU/L) ou HSC grau II (TSH ≥10 mU/L).1,2

O manejo do HSC é um dos principais desafios na prática clínica do endocrinologista. Dentre as principais dificuldades, destacam-se:1

1. Apesar da elevada prevalência, a maioria dos indivíduos afetados são assintomáticos e não diagnosticados, o que não elimina a necessidade de screening permanece em debate;1,3 

2. O diagnóstico exige cautela, e causas não tireoidianas de elevação do TSH devem ser descartadas, como a obesidade severa e a síndrome do doente não tireoidiano;

3. Aproximadamente 50% dos casos são transitórios e não necessitam de tratamento;2,4,5

4. O diagnóstico do HSC em idosos deve levar em consideração valores de referência do TSH de acordo com a faixa etária;1,6,7

5. Idosos e jovens tendem a ser afetados de formas diferentes. Enquanto em adultos jovens (<65 anos) a doença se associa a desfechos clínicos desfavoráveis, como doença cardiovascular, em idosos, parece ter uma evolução mais amena;1

6. Ausência de estudos randomizados, duplos-cegos e controlados sobre potenciais benefícios do tratamento.1,8,9

Assim, o processo decisório deve levar em conta as características individuais do paciente, como a presença de possíveis efeitos deletérios associados ao hipotireoidismo, idade, nível sérico do TSH, qualidade de vida, presença de morbidades, risco cardiovascular, segurança e opinião do paciente, entre outras.1,9

Alguns passos auxiliam o clínico no processo de decisão sobre a necessidade do tratamento. O primeiro deles é considerar o tratamento apenas após a exclusão de causas não tireoidianas do TSH e para pacientes com doença persistente. Outros dois aspectos são norteadores nesse processo: a idade do paciente e o valor do TSH.1,10 

O HSC grau II (TSH ≥10 mU/L) em pacientes jovens (<65 anos) tem sido consistentemente associado ao maior risco de progressão para hipotireoidismo manifesto, doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca.1,11-15 A associação com dislipidemia e piora da qualidade de vida é ainda controversa.1,16 Por outro lado, não há associação clara do HSC com piora da qualidade de vida, sintomas neuropsiquiátricos e desfechos cardiovasculares e de mortalidade em idosos, e nenhum estudo randomizado mostrou qualquer benefício do tratamento.1,17-19

Assim, o tratamento tem sido recomendado para todos os pacientes jovens e com HSC grau II, objetivando reduzir o risco de progressão para hipotireoidismo manifesto, assim como as complicações cardiovasculares e de mortalidade ao longo do tempo.1 

Usualmente, nenhum tratamento é recomendado para pacientes jovens assintomáticos com HSC grau I, mas ele pode ser considerado em algumas situações: a) quando há maior risco de progressão para hipotireoidismo manifesto (sexo feminino, aumento progressivo do TSH, aTPO positivo ou alterações ultrassonográficas compatíveis com tireoidite autoimune);1 b) níveis de TSH entre 7,0 e 9,9 mU/L na presença de maior risco cardiovascular ≥7, pela associação a maior risco cardiovascular e de mortalidade nesse cenário1 e c) na presença de sintomas associados ao hipotireoidismo, quando se admite um teste terapêutico com levotiroxina por três meses.

Pacientes idosos com HSC grau I nunca devem ser tratados e aqueles com HSC grau II devem ser avaliados com muita cautela.1 Os benefícios do tratamento nesses pacientes, particularmente aqueles muito idosos com mais de 80 anos, são incertos.1 Estudos randomizados e de metanálise não encontraram qualquer benefício do tratamento do HSC nesse subgrupo de pacientes.1,17 Por outro lado, idosos são mais suscetíveis aos efeitos adversos associados ao supertratamento com levotiroxina, particularmente arritmias cardíacas, como a fibrilação atrial, osteoporose e fraturas.1,2 Assim, o tratamento do HSC em idosos deve ser considerado apenas para aqueles com níveis de TSH sérico ≥10 mU/L, na presença de sintomas e/ou elevado risco cardiovascular.1,20 No entanto, em pacientes muito idosos (≥85 anos) ou frágeis, o tratamento com levotiroxina deve ser evitado, pela falta de evidências de benefícios e pelo elevado risco de efeitos adversos associados ao supertratamento com levotiroxina.2,10,20