Essas complicações podem ser microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia), responsáveis por alterações clínicas que levam à intensa perda de qualidade de vida, ou macrovasculares, envolvidas na mortalidade cardiovascular,2 cuja incidência é duas a quatro vezes mais elevada do que na população não diabética.3 Está muito bem estabelecido que o controle estrito da glicemia reduz o risco dessas complicações, mas muitos pacientes com diabetes tipo 2 persistem sem a intensificação do tratamento.4 Muitos estudos identificam esse comportamento, hoje chamado de inércia terapêutica.4 Inércia pode ser definida como a falha em iniciar ou intensificar a terapia dos pacientes não adequadamente controlados e a não prescrição de uma terapia mais eficaz.4 As razões da inércia terapêutica são múltiplas e complexas, mas o receio de induzir episódios de hipoglicemia está entre as mais frequentes,5 seguido do receio de ganho de peso, da baixa motivação dos pacientes e da falta de preparo da equipe de saúde.6 O receio de induzir hipoglicemia pela prescrição de insulina está bem documentado.6 No UKPDS, esse risco aumenta em torno de 15% a 30% com o uso de insulina em comparação à utilização de hipoglicemiantes orais.1 A hipoglicemia ocorre quando a taxa de glicose circulante diminui e reduz a captação tissular de glicose.5,7 Em situações normais, uma série de mecanismos de defesa é acionada, como a diminuição da secreção de insulina e o aumento da secreção dos hormônios contrarreguladores, que incluem glucagon, epinefrina, hormônio do crescimento, cortisol etc.5,7 Em usuários de insulina não ocorre a diminuição dos níveis séricos desse hormônio, uma vez que já foi injetado, ou seja, parte dos mecanismos de defesa está comprometida.7

Se, após a otimização com drogas orais, o controle glicêmico se mantém inadequado, o esquema terapêutico mais proposto é a adição de insulina basal, e diversos estudos mostram seu benefício.8 A introdução de insulina em pacientes que só utilizavam drogas orais gera ansiedade no paciente e aumenta a demanda de consultas extras para resolver dúvidas e controlar episódios de hipoglicemia. Recomenda-se que, no caso do diabético tipo 2, na introdução de insulina basal haja uma fase de titulação em que a dose noturna de insulina é ajustada objetivando-se o controle ótimo da glicemia de jejum.9

Um esquema que possa tornar o processo de insulinização mais simples já foi testado em vários estudos.9 As drogas orais são mantidas, e é introduzida uma dose de insulina basal, geralmente na hora de dormir.9 O estudo Treat-to-target iniciou a insulinização dos pacientes com a dose de 10 U de insulina glargina ou NPH.9 Essa dose foi sistematicamente titulada até que o alvo de glicemia de jejum de 100 mg/dL fosse atingido.9 Com a introdução da insulina glargina10 no mercado, esse processo ficou mais fácil, pois a glargina é um análogo de ação prolongada, com duração aproximada de 24 horas, sem pico pronunciado como ocorre com a NPH.9 Isso faz com que a glargina seja a insulina mais apropriada para esse esquema.9 Estudos de comparação entre glargina e NPH demonstraram que, para atingir o mesmo grau de controle metabólico, o braço que recebeu glargina teve taxa de eventos hipoglicêmicos de 42% a 48% menor.9 O desenvolvimento da insulina glargina U300 (300 UI/mL), que apresenta absorção mais lenta e estável e tem perfil de ação mais plano, permitiu a obtenção de resultados ainda mais promissores.11 Outro análogo de ação prolongada, a insulina degludeca, também permite resultados bem positivos.12 Um estudo que comparou a insulina degludeca com o análogo glargina U300 mostrou resultados sem diferenças estatísticas.12

Podemos concluir que a utilização de análogos de insulina de ação prolongada, particularmente a glargina U300, demonstrou redução significativa de hipoglicemia, principalmente no período de titulação.11,12 Sabemos que a ocorrência de hipoglicemia no período de titulação associa-se à diminuição mais rápida da hemoglobina glicada, porém se relaciona também com mais eventos hipoglicêmicos nas semanas subsequentes.6 Realizar a titulação adequada da dose de insulina nas fases iniciais do tratamento, utilizando-se uma insulina de menor risco de hipoglicemia, é mais eficaz e promove desfechos mais favoráveis no longo prazo.6