Introdução


Existem diversos algoritmos para o tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente (EMRR) clássica, entretanto, em alguns casos, as medicações de primeira linha, apesar do elevado perfil de segurança, podem não controlar os surtos, contribuindo para o acúmulo de incapacidade física e cognitiva em formas mais agressivas da doença.

As diversas definições para Esclerose Múltipla (EM) agressiva sempre enfatizam três principais marcadores: número de surtos clínicos, atividade na ressonância magnética e acúmulo de incapacidade.2 Identificar esses pacientes nos permite um direcionamento mais apropriado para terapias de maior eficácia. O quadro 1 mostra diversos fatores de risco para a EM agressiva.

Quadro 1. Fatores de risco para esclerose múltipla agressiva
Para os pacientes que preenchem os critérios para EM agressiva (portanto, com pior prognóstico), a conduta deverá ser individualizada, considerando-se medicamentos de maior potência (associados a uma redução superior a 50% na taxa de recaída anualizada, geralmente comparada ao placebo). Tais medicamentos estão frequentemente associados a menor perfil de segurança, no entanto, a necessidade de controlar a EM agressiva antes que a incapacidade irreversível se acumule muitas vezes justifica o uso dessas drogas (quadro 2)

Quadro 2 – Terapias modificadoras de doença incluídas no Consenso Brasileiro para Tratamento da Esclerose Múltipla 

Caso clínico


M.V.C, sexo feminino, 24 anos, afrodescendente, solteira.

Paciente com história de formigamento em região plantar esquerda, de caráter ascendente até região proximal da coxa, com início em outubro de 2017. Após 24 horas do início dos sintomas, evoluiu com monoparesia crural esquerda e disbasia. Após três dias, notou sintomas semelhantes em membro inferior contralateral, seguido de astasia e quedas da própria altura. 

Associado a esses sintomas, apresentou retenção urinária seguida de urgeincontinência. Houve relato de vômitos frequentes, sem quadro abdominal, com duração de duas semanas.

Dois meses antes do quadro descrito, havia apresentado parestesia e paresia em membro superior direito, com remissão completa dos sintomas em 24 horas, tendo atribuído o quadro a estresse.

Sem comorbidades. Negou tabagismo e etilismo. Sem história familiar de doenças neurológicas.

Evolução: diagnóstico e tratamento 


Na admissão hospitalar (outubro de 2017), a paciente apresentava EDSS 6,5 (do inglês Expanded Disability Status Scale, ou Escala Expandida do Estado de Incapacidade).

Exame do líquor com 2 células/mm3, proteínas 34,5 mg/dL, glicose 49 mg/dL (glicemia capilar de 78 mg/dL), anticorpo antiaquaporina-4 negativo, pesquisa de bandas oligoclonais positiva. 

Realizada ressonância magnética de neuroeixo (figuras 1-5), sendo definido o diagnóstico de EMRR, de acordo com os critérios de McDonald (2017).4

Quadro 3 – Exame físico na admissão, antes do início do tratamento com alentuzumabe
Figura 1 – Resumo da evolução clínica e principais eventos na linha do tempo de tratamento
Figura 2 – Imagens de ressonância magnética do crânio, em corte sagital, sequência FLAIR, pré-alentuzumabe (antes de iniciar o tratamento) e pós-alentuzumabe (controle de um ano após o primeiro ciclo) com redução importante da carga lesional
Figura 3 – Imagens de ressonância magnética de coluna cervical, em corte sagital, sequência T2, pré-alentuzumabe (antes de iniciar o tratamento) e pós-alentuzumabe (controle de um ano após o primeiro ciclo) com remissão completa da carga lesional
Figura 4 – Imagens de ressonância magnética de coluna torácica, em corte sagital, sequência T2, pré-alentuzumabe (antes de iniciar o tratamento) e pós-alentuzumabe (controle de um ano após o primeiro ciclo) com remissão completa da carga lesional
Figura 5 – Imagens de ressonância magnética de coluna lombossacra, em corte sagital, sequência T2, pré-alentuzumabe (antes de iniciar o tratamento) e pós-alentuzumabe (controle de um ano após o primeiro ciclo) com remissão completa da carga lesional
Imagens do acervo pessoal da Dra. Maria Letícia Vale Figueiredo (CRM-MA 6854 | RQE 2726)

Diante do diagnóstico de EMRR, foi realizada primeira pulsoterapia com metilprednisolona, por sete dias. Recebeu alta e retornou em 30 dias para reavaliação. Nesse momento, a paciente apresentava apenas melhora parcial dos sintomas, ainda com grave incapacidade, por quadro motor, cerebelar e acometimento de esfíncter, além de necessitar de auxílio para deambular. Iniciado novo ciclo de metilprednisolona e realizada nova ressonância de neuroeixo. 

Os novos exames mostraram um aumento da carga lesional (mais lesões hiperintensas em T2), novas lesões com captação de contraste e presença de imagens hipointensas em T1 (black holes). 

Diante desses achados, a paciente foi considerada com EM altamente agressiva e ativa, optando-se por nova pulsoterapia, seguida de plasmaferese (sete sessões), visto que a paciente evoluía de forma fulminante, com aparecimento de novas lesões e aumento das já existentes.

Foi coletada sorologia do vírus JC, com resultado positivo e titulação elevada (1,75), decidindo-se por usar medicação indutora e de alta eficácia (alentuzumabe).
Em janeiro de 2018, foi realizado o primeiro ciclo de alentuzumabe, com cinco dias consecutivos de infusão, e, em fevereiro de 2019, o segundo ciclo, com três dias de infusão.

Atualmente, a paciente encontra-se com EDSS 1 (apenas déficit sensitivo, com hipoestesia em face anterior da coxa), independente, deambulando sem auxílio e praticando pilates. Segue em acompanhamento com exames mensais (ureia, creatinina, urina tipo I e hemograma completo), trimestrais (TSH) e anual (Papanicolau) sem quaisquer intercorrências até o presente momento.

A realização periódica desses exames faz parte do protocolo de segu¬rança do alentuzumabe, pois doenças autoimunes como tireoidite, trombocitopenia e mais raramente nefropatia podem ocorrer após o uso de alentuzumabe. Esses exames laboratoriais são recomendados até 48 meses após o último ciclo de tratamento com alentuzumabe.

Conclusão


O caso relatado mostra que, diante de uma doença grave e incapacitante, deve-se considerar o perfil de cada paciente e os fatores de mau prognóstico. Ao tratar os diferentes pacientes de maneira distinta, conseguiremos obter melhores resultados e oferecer melhor qualidade de vida a cada um deles, além de reduzir de forma considerável o acúmulo de incapacidades motoras e cognitivas.

É preciso considerar os riscos, mas nunca com uma visão unilateral, visto que doenças graves precisam ser abordadas de maneira agressiva e urgente.