O que é?


O hipotireoidismo é uma afecção que acomete quase 5% da população mundial e tem elevada prevalência no Brasil.1,2 Entretanto, a maior parte dos diagnósticos é de hipotireoidismo subclínico (HSC), uma condição definida por parâmetros laboratoriais e que, em sua maioria, é de grau 1 ou leve, com TSH acima dos limites de referência do método, mas abaixo de 10 mU/L e níveis normais de T4 livre.2 Poucos casos de HSC apresentam TSH entre 10 e 20 mU/L mantendo T4L normal e são considerados casos graves ou grau 2.2


A principal causa de HSC é uma doença autoimune, a tireoidite de Hashimoto, mas a falta de níveis adequados de hormônios tireoidianos pode ser congênita, acometendo cerca de 1 para cada 3.000 recém-nascidos vivos.1,3 Também pode haver falta de hormônios tireoidianos quando a glândula tireoide é retirada cirurgicamente, por exemplo por causa de nódulo(s) benigno(s) ou maligno(s), ou sofre irradiação para tratamento, por exemplo, da doença de Graves.2 Não podemos deixar de mencionar o hipotireoidismo por falta de iodo, matéria-prima para a produção de tetraiodotirosina (T4) e tri-iodotironina (T3), que assolou por décadas a humanidade, mas que controlamos graças à iodação do sal de cozinha.2,4


Quem é afetadoprevalência e incidência


Dados nacionais, representados na figura 1, sugerem que mais de 5% dos indivíduos de 65 a 74 anos de idade apresentam hipotireoidismo subclínico e mais de 3% possuam um quadro clínico manifesto.5

Esses dados são similares aos reportados por estudo europeu de metanálise que mostrou uma prevalência de hipotireoidismo em 4,94% da população, sendo 93% HSC.6 A incidência de hipotireoidismo encontrada foi de 226,2 novos casos por 100.000 habitantes por ano.6


Como identificar? dosagens de TSH, T4L e anticorpos, US


A doença de Hashimoto evolui lentamente e produz sintomas e sinais inespecíficos, que muitas vezes passam despercebidos ou se confundem com outras patologias.7 No entanto, a dosagem de TSH é sensível e pode identificar hipotireoidismo ainda na fase subclínica, sendo o método ideal para rastreamento de disfunção tireoidiana.2 A dosagem de T4L é importante para o diagnóstico de HSC e anticorpos antitireoidianos (anti-TPO e anti-Tg), assim como o ultrassom cervical pode identificar a etiologia da disfunção tireoidiana.2 


Como tratar?


Uso de T4 e T3

Os atuais consensos são unânimes em recomendar o uso de levotiroxina, uma forma fisiológica, simples, de custo relativamente baixo e de elevada efetividade no controle do hipotireoidismo, já que permite adequar dosagem para as necessidades pessoais de cada indivíduo em suas diferentes fases da vida.2,6 Embora uma parte dos pacientes tratados com levotiroxina mantenha queixas e alguns consensos europeus advoguem uso experimental e temporário de T3, sob estrita supervisão de especialista, os riscos desses pacientes, principalmente do ponto de vista cardiovascular e ósseo, devem ser cuidadosamente avaliados.2,8 De fato, não se dispõe ainda de T3 de longa duração e, no Brasil, não existem preparados de T3. A evidência disponível demonstra que não há diferença nos resultados clínicos entre a terapia combinada de levotiroxina + T3 e a monoterapia com levotiroxina para o tratamento de hipotireoidismo em adultos, exceto para uma proporção de pacientes que preferem a terapia combinada.9


Para mais informações, acesse os artigos abaixo:


Por que fazer o diagnóstico de hipotireoidismo?


Meu TSH está acima do normal, devo me preocupar? 


Uso de iodo

O iodo é matéria-prima para produção de tetraiodotoronina (T4) e tri-iodotironina (T3), os hormônios tireoidianos (HT). Sua falta leva a um dos maiores flagelos da humanidade, o bócio endêmico, origem da principal causa de retardo mental evitável no mundo.10,11 Porém, seu excesso também é danoso, e tem sido relacionado a aumento da incidência de tireoidites e de carcinomas papilíferos da tireoide.12 Uma alimentação balanceada provê a quantidade necessária de iodo, de 100 microgramas a 150 microgramas por dia no adulto, graças à iodação do sal de cozinha, controlada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em nosso país.9,13 Eventualmente, gestantes que não conseguem manter os necessários 200 a 250 microgramas diários devem receber suplementação, juntamente com o complexo vitamínico indicado para grávidas.11,14 A solução de Lugol não deve ser prescrita com o objetivo de suplementar iodo em nenhuma situação.14 A solução de Lugol 5%, que é composta por iodeto de potássio (10%), iodo elementar inorgânico (5%) e água destilada, contém 2.500 µg de iodo em cada gota, ou seja, mais que 10 vezes a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS).14


Para mais informações, acesse o artigo abaixo:


Manejo do hipotireoidismo na gestação: uso universal de iodo


Uso de selênio

O selênio é elemento importante para produção adequada e bom funcionamento dos HT.15 Está presente em miúdos de carnes, castanhas e cereais, e sua falta pode afetar a função tireoidiana.15,16 Deficiência de selênio está relacionada a bócio, câncer, doença de Graves e hipotireoidismo; sua reposição pode diminuir os anticorpos antitireoide e melhorar a oftalmopatia de Graves.17 No entanto, estudo brasileiro sugere que a ingesta de selênio é adequada em nosso país e o seu excesso se associa a diversos efeitos tóxicos, incluindo diabetes mellitus tipo 2, carcinoma de células escamosas, dermatite e alopecia.18


Dieta do hipotireoidismo

Dietas específicas não são recomendadas em nenhuma patologia da tireoide, nem para sua prevenção nem para seu controle ou tratamento. Uma alimentação balanceada, sem exageros nem déficits, permite aporte de todos os elementos para o bom funcionamento tireoidiano. Consumo excessivo de vegetais crucíferos, repolho, nabo, soja e couve deve ser evitado.18


Interação medicamentosa

Uma longa lista de drogas e de suplementos alimentares pode interferir na avaliação da função tireoidiana e na obtenção do alvo terapêutico em pacientes em uso de levotiroxina.19,20 As principais interações medicamentosas são mostradas na figura 2.21

Para mais informações, acesse o artigo abaixo:

 

Interação medicamentosa: o que preciso saber ao prescrever a levotiroxina?

 

Aprofunde-se

 

Hipotireoidismo e impacto na libido e fertilidade

 

O hipotireoidismo tem impacto importante nas mulheres, nas quais é mais frequente, principalmente em faixas etárias mais avançadas.2 De fato, níveis hormonais normais são fundamentais para a libido e a fertilidade.22 Na reprodução assistida, os mais modernos consensos sugerem dosar TSH de uma a duas semanas após o início da hiperestimulação ovariana e monitorar a paciente a cada duas a quatro semanas. Quando engravida, ela deve ser tratada de acordo com seus níveis de TSH sérico e monitorada a cada duas a quatro semanas.8,22

 

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Hipotireoidismo e infertilidade na prática clínica

 

Hipotireoidismo na gestante e no feto – Riscos associados ao hipotireoidismo e importância do diagnóstico

 

Hormônios tireoidianos (HT) são também essenciais para a manutenção e progressão de uma gestação saudável e para o desenvolvimento adequado do concepto.4

 

O impacto da falta de HT sobre o desenvolvimento esquelético e/ou neuropsicológico do bebê em gestação está bem documentado, e, embora ainda faltem evidências sólidas do efeito do HSC e da hipotiroxinemia materna, sabemos da importância da manutenção dos níveis hormonais maternos adequados, já que o bebê depende do aporte de HT maternos nos dois primeiros trimestres da gestação.4,8 Por isso, mulheres portadoras de hipotireoidismo devem rapidamente elevar em 30% a 50% a sua dose diária de HT se descobrirem estar grávidas ou mesmo antes disso, no planejamento da gestação.8,23,24

 

Embora a realização de screening universal seja controverso, consensos internacionais e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo)23 aconselham que gestantes com fatores de risco clínico (como idade avançada, mais de duas gestações anteriores, abortamentos prévios, obesidade mórbida, história de disfunção tireoidiana etc.) devem ser investigadas com dosagem de TSH e anticorpos antitireoide.8,22-25

 

O diagnóstico de HSC durante a gestação e a indicação de tratamento se baseiam em dosagens de TSH e de anticorpos anti-TPO, como resumem as figuras 3 e 4.24 Podemos simplificadamente resumir que gestantes com TSH >2,5 mU/L com anti-TPO positivo merecem considerar tratamento, enquanto naquelas que têm anti-TPO negativo admitem-se valores de TSH até 4 mU/L.24 Nas recomendações da American Thyroid Association (ATA) de 2011, o limite superior de referência para o TSH durante a gestação foi definido em 2,5 mU/L para o primeiro trimestre e 3,0 mU/L para o segundo e terceiro trimestres.23

O impacto do tratamento com levotiroxina sobre a evolução da gestação é evidente no hipotireoidismo, sobretudo para evitar partos prematuros e abortamentos, e existem evidências consistentes de que no HSC a suplementação hormonal também evita perda fetal e prematuridade.25 O impacto sobre o desenvolvimento neuropsicomotor e esquelético do bebê também é evidente no hipotireoidismo materno não tratado precocemente durante a gestação, e, embora ainda se discuta o efeito do HSC sobre o bebê, os consensos atuais sugerem tratamento, como acima citado, principalmente nas gestantes com evidência de HSC autoimune.8,22-25

 

Como tratar gestantes?

A dose de levotiroxina a ser administrada no hipotireoidismo diagnosticado durante a gestação deve ser proporcional ao nível de TSH e levar em conta a presença de anticorpos anti-TPO. Dessa forma, gestantes com TSH >10 mU/L devem, assim que diagnosticadas, receber dose de reposição plena, de 1,6 mcg/kg de peso. Quando o TSH estiver entre o valor superior da normalidade, mas abaixo de 10 mU/L, pode-se iniciar o tratamento com 50 a 75 mcg de levotiroxina.8,22-25 Os riscos do tratamento com levotiroxina na gestante são os mesmos descritos mais adiante para todos os pacientes, agravados pela possibilidade de um hipertireoidismo iatrogênico poder complicar a saúde fetal intrauterina e no período neonatal, por isso recomenda-se dosar o TSH mensalmente até se atingir o alvo terapêutico e, a seguir, pelo menos uma vez por trimestre.8,22-26 Após o parto, a necessidade de levotiroxina deve ser reavaliada e as doses administradas devem ser ajustadas.8,22-25

 

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Hipotireoidismo na gestação: manejo da paciente em diferentes cenários

 

Devo pedir TSH para todas as gestantes?

 

Hipotireoidismo e impacto na infância e adolescência

Durante a infância, HT são fundamentais para o crescimento e desenvolvimento adequados e, para o adulto, na manutenção do metabolismo e de todas as funções orgânicas. Indivíduos com hipotireoidismo apresentam lentidão de batimentos cardíacos, de função gastrointestinal, cognitiva, muscular etc.7 O paciente se queixa de frio, de queda de cabelos e alterações nas unhas, de pele seca e descamativa com facilidade em apresentar lesões, de diminuição da capacidade laborativa e em exercícios físicos, de obstipação intestinal e, não raramente, se associam fadiga, apatia e outros sintomas sugestivos de depressão.7 Ganho de peso pode ocorrer principalmente pela diminuição de gasto energético, mas também por uma discreta retenção hídrica. No entanto, o ganho de peso costuma ser discreto.7 A criança que desenvolve hipotireoidismo pode apresentar diminuição e ou parada no seu ritmo de crescimento, pode diminuir seu rendimento escolar e desportivo, apresentar alterações de comportamento com sonolência, apatia e desatenção ou, ao contrário, irritabilidade.4 Adolescentes podem apresentar alterações de ciclo menstrual com hipermenorragia.4

 

Hipotireoidismo e impacto na menopausa/idoso ajuste de dose

O hipotireoidismo frequentemente afeta a mulher na época da menopausa, quando a superposição de sintomas e sinais inespecíficos e presentes em ambas as condições, aliados ao impacto do momento profissional e parental nessa faixa etária, pode dificultar o diagnóstico.2,27 Indica-se cuidado na confirmação de hipotireoidismo, sobretudo do HSC de grau 1 ou leve (TSH> valor de referência mas <10 mU/L com T4 livre normal), já que o aumento de peso e várias medicações e condições podem elevar temporariamente o TSH.2,27 A repetição da dosagem de TSH e a definição da etiologia são fundamentais na discussão do melhor momento para se introduzir levotiroxina, discussão que deve esclarecer os benefícios do tratamento sobretudo sobre o metabolismo lipídico, sobre o risco cardiovascular e eventuais sintomas do paciente.2 Também é importante mostrar a importância da adesão à medicação e os riscos da tomada inadequada da levotiroxina, assim como as limitações da medicação. 2,26,28

 

A dose indicada para o adulto é de 1,5 a 1,8 mcg/kg de peso e a administração da levotiroxina idealmente deve ser em jejum, pela manhã, apenas com ingestão de água.29 Após a dose-alvo pretendida ser alcançada, controles anuais podem ser suficientes, mas devemos lembrar que alterações de peso, uso de medicamentos e outras condições podem obrigar o ajuste de dose mais frequente.

 

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Administração da levotiroxina: por que não trocar as marcas e como realizar o ajuste de doses?

 

Meu TSH está acima do normal, devo me preocupar?

 

Hipotireoidismo e impacto na manutenção/ganho de peso

 

O hipotireoidismo reduz o gasto energético e leva à diminuição na atividade física do paciente, o que pode dificultar a perda de peso.30 Um pequeno acúmulo de líquidos também pode contribuir para ganho de peso que, em geral, é discreto.7,30,31

 

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Hipotireoidismo e obesidade na prática clínica

 

Hipotireoidismo e obesidade

 

Hipotireoidismo e impacto no aparelho cardiovascular

 

A disfunção tireoidiana tem efeitos diretos na contratilidade miocárdica, pressão arterial sistólica e diastólica, massa cardíaca, frequência cardíaca, fração de ejeção e débito cardíaco, o que pode levar à insuficiência cardíaca congestiva (ICC).32 Dados clínicos recentes mostraram que a terapia de reposição do hormônio tireoidiano para pacientes com hipotireoidismo pode reduzir os eventos cardiovasculares até em paciente com HSC, reduzindo o risco de doença arterial coronariana e morte por doença arterial coronariana, principalmente em indivíduos de menos de 65 anos de idade.32

 

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Riscos de hipotireoidismo subclínico no paciente com cardiopatia

 

Impacto do hipotireoidismo na morbimortalidade cardiovascular

 

Cuidados

 

A reposição hormonal deve ser realizada com levotiroxina em dose única diária. A tomada em jejum facilita a absorção, mas esquemas alternativos podem ser propostos para indivíduos que têm baixa aderência à medicação ou dificuldades específicas.20 Medicação e doenças concomitantes podem alterar a necessidade de levotiroxina, mas ajustes adequados podem ser feitos com dosagens de TSH de controle periódico.20

 

A levotiroxina é um medicamento de índice terapêutico estreito (ITE), ou seja, a diferença entre a concentração tóxica mínima difere menos de duas vezes da concentração eficaz mínima. Portanto, a utilização de doses adequadas de levotiroxina é fundamental para assegurar o tratamento apropriado de pacientes com hipotireoidismo, já que pequenas variações de dose podem resultar em sérias consequências para o paciente. É importante destacar que diferentes marcas comerciais de levotiroxina apresentam biodisponibilidades distintas, o que irá interferir nos níveis séricos da droga. Portanto, como a levotiroxina exige um ajuste muito fino de dosagem e considerando seu ITE e diferentes biodisponibilidades entre as marcas comerciais, não se recomenda as alterações de prescrição de marca quando alcançada a estabilização do paciente.33

 

Para mais informações, acesse o artigo abaixo:

 

Revisitando pontos de atenção quando se é instituído um tratamento com levotiroxina – Introdução do ITE: levotiroxina e os perigos da troca de marca ou de prescrição