Escore de risco para prevenção de TEV na hospitalização


O tromboembolismo venoso (TEV) continua sendo uma preocupação significativa de saúde pública.1,2 A embolia pulmonar (EP) tem sido chamada de principal causa de morte evitável em pacientes hospitalizados e de prioridade número 1 para melhorar a segurança do paciente em hospitais.1,2

As mortes por EP estão entre as dez principais causas de morte materna em todo o mundo.3,4 Os países desenvolvidos têm uma participação superior a 13% do total e os países em desenvolvimento cerca de 3%.3 No Brasil, considerado um país em desenvolvimento, existe grande disparidade dos índices de mortalidade materna. Segundo o boletim epidemiológico de mortes maternas do Ministério da Saúde de 2020, no período de 1996 a 2018 ocorreram 39.000 óbitos maternos.5 Dentre eles, as causas obstétricas diretas prevaleceram: hipertensão (8.186 óbitos), hemorragia (5.160 óbitos) e infecção puerperal (2.624 óbitos).5 As causas obstétricas indiretas que se destacaram foram doenças do aparelho circulatório (2.848 óbitos, 7,3%), incluindo-se cardiopatias e tromboembolismo, que já superam as causas de óbito materno por infecção puerperal.5 Considerando-se o fato de que muitos óbitos maternos não recebem necropsia, esse número pode ser superior.

Assim, em todo o mundo, surgiram protocolos de prevenção de TEV baseados na opinião de especialistas, e os mais conhecidos são o do Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)6, o do American College of Chest Physicians (ACCP)7, o do American Congress of Gynecologists and Obstetricians (ACOG)8 e os de diversas outras sociedades de obstetrícia e/ou de hematologia.9,10 Ainda não há validação nem consenso sobre qual seria o melhor protocolo, e existe uma marcada diferença entre eles.11 Por exemplo, um estudo transversal com pacientes após cesariana demonstrou que 1% delas teria indicação de profilaxia farmacológica conforme o ACOG, 34% teriam indicação conforme o ACCP e 85% conforme o RCOG.11 A crítica a alguns protocolos é de que a indicação de tromboprofilaxia farmacológica é muito alta, com custos elevados e aumento de morbidade hemorrágica, sem melhora significativa da incidência de TEV, ou seja, haveria elevado número de pacientes com necessidade de tratamento (NNT) para prevenir morte materna.11

Em nosso meio, na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, foi desenvolvido um escore de risco de TEV, adaptado dos múltiplos protocolos desde 2014.12,13 A população estudada foi, na maioria, de gestantes de alto risco por se tratar de serviço terciário de referência na área de patologias obstétricas.12,13 Desde a instituição desse escore de risco, não ocorreram mais mortes maternas por EP durante a hospitalização em até três meses de pós-parto.12,13 Entre as pacientes que receberam profilaxia medicamentosa com enoxaparina*, a proporção de 0,4% apresentou TEV (falha de tratamento); no grupo não tratado (ou seja, de baixo risco), ocorreu a proporção de 0,06% de TEV.12,13 Nessa população referenciada de alto risco, houve indicação de anticoagulação farmacológica em 15% do pool total de pacientes hospitalizadas (dados em publicação).12

*Estudos em animais não demonstraram qualquer evidência de fetotoxicidade ou teratogenicidade. Em ratas prenhes, a passagem de S-enoxaparina sódica através da placenta para o feto é mínima. Como não foram realizados estudos adequados e bem controlados em gestantes e, uma vez que os estudos realizados em animais nem sempre são bons indicativos da resposta humana, deve-se utilizar enoxaparina durante a gravidez somente se o médico considerar como estritamente necessário.

Recomendou-se que a profilaxia anticoagulante fosse oferecida a mulheres grávidas com risco de TEV maior que 2% no período de nove meses antes do parto e risco de TEV maior que 1% no período de seis semanas do pós-parto.10,13 Esse limite de risco foi determinado por um painel de especialistas, considerando-se custo, desconforto e potenciais danos da profilaxia anticoagulante subcutânea, inclusive aumento do risco de sangramento maior que até 1% entre aquelas que recebem profilaxia farmacológica.10,13-15

A Comissão Nacional Especializada de Tromboembolismo da Febrasgo (CNE-TEV), baseada nessa experiência nacional e nas demais publicações, propõe o escore de risco para gestantes e puérperas hospitalizadas exposto na tabela 1

Como funciona o escore de risco


Os diversos fatores de risco foram divididos em alto, médio e baixo e apontam, respectivamente, 3, 2 ou 1 pontos.13 O escore final se dá pela somatória dos valores atribuídos a cada fator presente na paciente.13 (Tabela 1) A anticoagulação farmacológica com heparina de baixo peso molecular (HBPM) é indicada para as pacientes com escore de risco de TEV maior ou igual a 3.13 A heparina não fracionada (HNF) pode ser utilizada quando não houver disponibilidade de HBPM.13

O risco de sangramento sempre deve ser avaliado e pode contraindicar a tromboprofilaxia medicamentosa.13,17 Nesses casos, os métodos mecânicos de profilaxia devem ser utilizados.13

Principais diferenças entre o escore do RCOG e o escore da Febrasgo


O escore do RCOG traz uma proposta de pontuação não somente para a hospitalização na gravidez como também para o período de gestação.6,18 (Tabela 2) O escore da Febrasgo avalia os riscos de TEV durante a hospitalização de gestantes ou puérperas.13 Na hospitalização, o risco de TEV é elevado e os fatores de risco são melhor identifcados.13

Como funciona o escore de risco do RCOG

Na tabela 4, estão discriminadas as principais diferenças entre o escore de risco da Febrasgo e o do RCOG. Sendo assim, o escore de risco da Febrasgo otimiza o uso de tromboprofilaxia farmacológica, reconhecendo as particularidades da sociedade brasileira, como o elevado número de partos operatórios, e constitui um escore que atende às necessidades nacionais e pontua os riscos individuais das gestantes e puérperas brasileiras de ocorrência de tromboembolismo venoso.