Se não tratados, os pacientes com formas graves de MPS I vão a óbito ainda na primeira década de vida.3,4 O diagnóstico e tratamento precoces são cruciais para tentar prevenir o desenvolvimento de manifestações que trazem grande morbimortalidade aos pacientes, como cardiopatias, doenças respiratórias e comprometimento cognitivo.1,4 Contudo, os sintomas iniciais são inespecíficos e dificultam o diagnóstico precoce.1,4 

Em 2008, o Grupo de Trabalho de Doenças Raras da Sociedade Argentina de Pediatria publicou um consenso sobre o diagnóstico e o tratamento da MPS I.2 Considerando os avanços ocorridos desde a publicação desse artigo, o mesmo grupo revisou recentemente as recomendações sobre o acompanhamento de algumas das manifestações da doença e indicações dos tratamentos atualmente disponíveis para pacientes com MPS I.5 O presente trabalho revisa e faz um apanhado dos principais tópicos abordados nesse artigo atualizado do grupo argentino, intitulado New recommendations for the care of patients with mucopolysaccharidosis type I.5

Os autores do artigo de referência fazem uma revisão atualizada do manejo da MPS I e concluem que o diagnóstico e o tratamento precoces modificam a história natural da doença. Em condições ideais, uma equipe multidisciplinar deve encarregar-se do seguimento desses pacientes.

Formas clínicas


A MPS I, tradicionalmente classificada em três formas clínicas (síndromes de Hurler, Hurler-Scheie e Scheie), passou a ser classificada em uma forma grave (FG) e uma forma atenuada (FA).5 A FG corresponde à síndrome de Hurler e a FA, às síndromes de Hurler-Scheie e de Scheie.5

Avaliação cardiovascular


Anormalidades valvares foram reportadas em 35% dos pacientes latino-americanos com FG e em 54% dos com FA da MPS I, comparados a 73% e 87% no restante do mundo, respectivamente.5 Essa diferença pode estar relacionada a um fenótipo regional ou a particularidades nas avaliações diagnósticas.5,6 As recomendações incluem a realização de exame clínico cardiovascular, eletrocardiograma, caso sejam detectadas irregularidades no ritmo cardíaco, e ecocardiogramas regulares.5 Outros exames, como Holter, tomografia, avaliação de perfusão miocárdica e angiografia tomográfica ou por ressonância magnética, são recomendados de acordo com as necessidades individuais de cada paciente.5

Avaliação das vias aéreas


Polissonografia e radiografia da coluna cervical em perfil são recomendadas para avaliação de obstrução das vias aéreas por hipertrofia de amígdalas e adenoides, com possível indicação de excisão cirúrgica.5 Com o tempo, o acúmulo de GAGs nas paredes da árvore traqueobrônquica pode piorar tanto a doença obstrutiva chegando ao ponto de os pacientes necessitarem de traqueostomia.5

Avaliação auditiva


Em caso de perda auditiva progressiva, recomendam-se reavaliações aos 6, 9 e 12 meses.5,7 A perda auditiva pode ser do tipo condutiva, neurossensorial ou mista.5 A indicação de próteses auditivas e de implantes cocleares ou de condução óssea depende do grau da perda auditiva e do estado geral do paciente.5

Coluna vertebral


Na suspeita clínica de estenose cervical, estudos radiográficos, tomográficos e de ressonância magnética devem ser realizados.5,8 Testes de potencial evocado somatossensitivo e motor e, às vezes, avaliação urodinâmica e polissonografia também podem ser úteis.5

A cirurgia é realizada para aliviar compressões e preservar estruturas neurológicas, utilizando-se técnicas de descompressão, em geral associadas à artrodese.5,8 Quando indicada, a abordagem cirúrgica deve ser realizada precocemente.5,9 A deformidade mais frequente é a cifose com maior angulação ao nível de L1 ou L2, seguida de escoliose ou cifoescoliose.5 Em crianças menores de 7 anos com cifoescoliose <50°, utilizam-se órteses toracolombossacras feitas sob medida, que permitem a prática de atividade física ou esportes, caso não haja contraindicação.5 Para pacientes mais velhos, com curvaturas com ângulos maiores, fusões instrumentais estão indicadas em estágios posteriores.5 Nas deformidades associadas a estenose de canal e déficit neurológico, utiliza-se abordagem dupla (descompressão anterior com artrodese e fusão instrumental posterior).5 A equipe cirúrgica deve incluir anestesista e neurofisiologista altamente qualificados.5

Manifestações neurológicas


Não há biomarcadores capazes de determinar se os pacientes evoluirão ou não com neurodegeneração, sendo isso possível somente por meio de avaliações cognitivas seriadas.5,10 Para melhor prognóstico cognitivo em longo prazo na FG, o transplante precoce deve ser indicado.5,11 A hidrocefalia é uma complicação relativamente comum na MPS I, sendo do tipo comunicante em 80% a 85% dos casos.5 Em crianças, pode ser corrigida pela derivação ventriculoperitoneal, ventriculoatrial ou raqueperitoneal.5 O acúmulo de GAGs pode predispor ao bloqueio da drenagem pelo shunt.5

Compressão medular


Os depósitos de GAGs na dura-máter e ligamentos provocam compressão medular e mielopatia.5 A detecção precoce e a correção cirúrgica previnem dano irreversível à medula.5

Diagnóstico


No paciente com sinais e sintomas sugestivos, o diagnóstico é feito demonstrando-se a redução da atividade da enzima a-L-iduronidase em leucócitos ou fibroblastos ou ainda quando são encontradas duas variantes patogênicas no gene IDUA após análise molecular.5,12,13 A dosagem de GAGs na urina e a atividade enzimática dosada em sangue em papel-filtro são considerados testes de triagem.5,12,13

Tratamento


As opções de tratamento específico atualmente disponíveis são o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) e a terapia de reposição enzimática (TRE).5 O TCTH é o tratamento de escolha para a FG da MPS I.5 Em crianças menores de 2 anos de idade e QI >70, ele é capaz de interromper a deterioração neurocognitiva progressiva e prevenir lesões em outros órgãos.5,12 Em crianças maiores de 2 anos ou com QI <70, essa modalidade terapêutica traz poucos benefícios neurocognitivos.5

A idade é o fator mais importante para o resultado do TCTH.5,14-17 O transplante antes dos 12 meses de idade está associado a um melhor prognóstico cognitivo.5 Se realizado antes dos 9 meses, o desenvolvimento neurocognitivo pode ser normal.5,11 A taxa de sobrevida global (SG) em cinco anos varia de 74% a 95%, e a taxa de sobrevida livre de eventos, de 63% a 90%, dependendo do tipo de doador e da fonte de células-tronco usadas no transplante.5 Melhores resultados foram obtidos com células-tronco de cordão umbilical em comparação a células-tronco de medula óssea.5,17,18 A atividade enzimática atinge valores comparáveis aos do doador nos primeiros três meses após o TCTH.5

O comprometimento de certos órgãos pode persistir, dependendo das manifestações prévias da doença.5 Hepatoesplenomegalia, sintomas ventilatórios e hipertrofia miocárdica melhoram, embora as alterações valvares possam persistir.5 A opacidade de córnea melhora, mas pode haver degeneração retiniana.5 A audição também melhora, embora o componente neurossensorial possa manter-se.5 Baixa estatura e displasia esquelética persistem.5 A displasia de odontoide e a instabilidade cervical melhoram, assim como a mobilidade articular dos membros superiores, mais que os inferiores.5 Pode haver retardo puberal e redução da fertilidade.5 O comprometimento cognitivo melhora 6 a 12 meses após o transplante.5,18

O prognóstico do TCTH em longo prazo depende da idade e da condição clínica do paciente no momento do transplante, assim como do quimerismo pós-transplante.5 O diagnóstico e encaminhamento precoces e a realização do transplante em um centro experiente são essenciais.5,11,14,18 O seguimento deve ser feito por uma equipe multidisciplinar, com participação ativa da equipe do transplante durante pelo menos um ano.5

A TRE é o tratamento de primeira linha para as formas atenuadas, porém, no caso das formas graves, o transplante de medula é o tratamento de escolha sempre que possível, pois não impede o declínio cognitivo.5,14 Os resultados dependem da idade, da gravidade da doença e do tipo de comprometimento clínico de cada paciente.5 Essa modalidade terapêutica não aumenta o risco de reações imunes nem afeta negativamente o enxerto ou predispõe à doença do enxerto versus o hospedeiro.5 Um melhor desfecho cognitivo já foi reportado com o uso da TRE pós-transplante, provavelmente por conta da melhora em outras manifestações clínicas.5,19

A TRE modifica a história natural da doença na FA, melhora a hepatoesplenomegalia, o depósito cutâneo de GAGs, a função respiratória e a cardiomiopatia, mas não reverte danos articulares já instalados, nem manifestações como a disostose múltipla, doenças valvares ou opacidade de córnea.5 A TRE precoce na FA, antes do estabelecimento da cascata inflamatória por deposição de GAGs, impede a ocorrência de algumas dessas manifestações.5 Atualmente a indicação para início da TRE na FA da MPS I difere dos critérios estabelecidos em 2008;2,5 quanto mais cedo, melhor.5