Segundo a atualização da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose,2 esse paciente é classificado como de risco muito alto (indivíduos que apresentam doença aterosclerótica significativa, (coronariana, cerebrovascular, vascular periférica). A diretriz da European Society of Cardiology (ESC) para o tratamento de dislipidemia3 classifica esse paciente como de muito alto risco (com doença aterosclerótica documentada, inclusive SIACSST). Nessa situação, a diretriz brasileira recomenda meta de LDLcolesterol menor que 50 mg/dL, com estatinas potentes e em altas doses,2 e a diretriz da ESC recomenda meta menor que 1,4 mmol/L, o que equivale a menor que 55 mg/dL.3 Nosso paciente, apesar de estar recebendo como tratamento redutor do LDL-colesterol uma estatina potente (rosuvastatina) em dose máxima (40 mg), mantinha níveis de LDL-colesterol acima da meta preconizada pelas diretrizes, que seria menor que 50 mg/dL2 ou 55 mg/dL3. Nesses casos, ambas as diretrizes recomendam a utilização de estatina potente, em alta dose, associada a ezetimiba, o que foi realizado nesse paciente (rosuvastatina 40 mg mais ezetimiba 10 mg em combinação fixa).2,3 Nos exames de controle após essa nova terapêutica, a dosagem de LDL-colesterol do paciente foi de 48 mg/dL, o que está de acordo com ambas as diretrizes.

Essa meta de LDL-colesterol menor que 50 mg/dL deriva dos resultados do estudo IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial).2,4 O objetivo do estudo era responder à pergunta: Quanto mais baixo o LDL-colesterol, melhor?4 Foram incluídos no estudo mais de 18.000 pacientes, pós-síndrome coronariana aguda, randomizados para receber sinvastatina 40 mg mais placebo por dia ou sinvastatina 40 mg mais ezetimiba 10 mg por dia.4 Os resultados do estudo IMPROVE-IT mostraram que, no grupo de pacientes que receberam apenas sinvastatina, os níveis de LDL-colesterol foram de 69,5 mg/dL, enquanto no grupo de pacientes que receberam a associação de sinvastatina mais ezetimiba, esses níveis foram de 53,7 mg/dL.4 Ocorreu redução significativa de 6,4% de eventos cardiovasculares maiores (morte cardiovascular, IAM, angina instável documentada que exigiu reinternação, revascularização coronariana ou acidente vascular cerebral) no grupo de sinvastatina mais ezetimiba.4

O benefício de reduzir o LDL-colesterol agressivamente já havia sido demonstrado na metanálise de The Cholesterol Treatment Trialists (CTT) que avaliou cinco estudos com mais de 39.000 pacientes que compararam a redução usual versus a redução intensiva de LDL-colesterol.5 O resultado mostrou que os pacientes que tiveram redução mais intensa de LDL-colesterol apresentaram redução maior de eventos cardiovasculares em comparação aos pacientes que apresentaram redução menos intensa de LDL-colesterol.5 Uma redução adicional de 20 mg/dL dos níveis de LDL-colesterol resultou na redução adicional de 15% de eventos cardiovasculares maiores.5

A associação de estatinas potentes, como a rosuvastatina, com ezetimiba pode levar a reduções intensas de LDL-colesterol, desse modo, colaborando ainda mais na redução de eventos cardiovasculares maiores, como os estudos anteriores demonstraram.4-6 Essa associação foi estudada em diversos ensaios clínicos, entre eles o Efficacy and safety of rosuvastatin 40 mg alone or in combination with ezetimibe in patients at high risk of cardiovascular disease (results from the EXPLORER Study).6 Esse estudo mostrou que essa associação pode reduzir o LDL-colesterol em até 70%.6

Em conclusão, podemos afirmar que a redução de LDL-colesterol reduz também, de maneira significativa, a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores e que a redução mais intensa adiciona maior redução de eventos cardiovasculares maiores. Devemos necessariamente atingir as metas de LDL-colesterol preconizadas pelas diretrizes atuais,2,3 principalmente nos pacientes de maior risco, como é o caso de nosso paciente, que já havia apresentado um episódio de SIACSST.