Tópico 2 – Reações infusionais: como manejá-las?


Com o advento da engenharia genética, houve possibilidade de codificação dos genes das enzimas deficientes e, dessa maneira, iniciou-se a produção de enzimas recombinantes, usadas para o tratamento de diferentes doenças lisossômicas, como a doença de Pompe, com o objetivo principal de interromper a evolução da doença.1,2 Devido ao crescente uso das terapias de reposição enzimática (TREs), as reações de hipersensibilidade induzidas pelas enzimas recombinantes utilizadas nas doenças lisossômicas são cada vez mais frequentes.1,2 É importante conceituar: as enzimas recombinantes são macromoléculas humanas que podem não ser reconhecidas como próprias pelo paciente.1,2

Inicialmente, deve-se conhecer o paciente e o tipo de reação envolvida e observar se a reação foi imediata ou tardia.2 Nas reações agudas, deve-se classificar sua gravidade.2 Muitas escalas já estão publicadas, no entanto a mais utilizada nos casos de reações a medicamentos é a Escala de Brown.3,2 (Tabela 1) Em relação às reações graves tardias, como na síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e na necrólise epidérmica tóxica (NET), algumas tentativas de reexposição ao medicamento estão sendo desenvolvidas, mas ainda com pouca aplicação clínica.2
Com isso, no caso de reações imediatas, é fundamental conhecer o possível mecanismo.2,4,5 Testes cutâneos negativos podem indicar reações infusionais não mediadas por IgE, associadas à liberação de citocinas, com destaque para a interleucina 6.2,4,5 Nesses casos, modificações na velocidade de infusão podem minimizar ou resolver o problema.2,4,5 Entretanto, quando os testes cutâneos são positivos e se infere uma possível organização mediada por IgE, algumas propostas terapêuticas podem ser aplicadas.2,4,5 Como não havia a padronização desses testes in vivo e como a potencial irritação era desconhecida, para as enzimas recombinantes disponíveis comercialmente no Brasil, os testes cutâneos foram padronizados.1,5

No caso dos medicamentos considerados como única opção terapêutica, não havendo equivalentes com a mesma eficácia, diversos protocolos de dessensibilização foram desenvolvidos para o paciente que apresenta reações de hipersensibilidade.2,6,8 Tais protocolos baseiam-se num processo de indução do estado de tolerância temporária no paciente sensibilizado por exposição sequencial a doses crescentes do fármaco.2,6,8

Esse procedimento não confere tolerância à droga em longo prazo, de modo que administrações futuras exigem novas dessensibilizações.6,8 Os mecanismos envolvidos nesse processo são pouco elucidados. Parece haver uma alteração da ligação entre o alérgeno e a IgE concomitantemente à internalização dos receptores de alta afinidade de IgE (FcεRI), além de outras alterações da sinalização dos processos alérgicos.7 In vitro, a dessensibilização previne a degranulação de mastócitos e basófilos.2,8

Com isso, estratégias de prevenção e tratamento da formação dos anticorpos antidrogas foram formuladas com o auxílio da imunologia, como a dessensibilização e outras formas de imunomodulação, por exemplo, o protocolo de indução de imunotolerância (ITI), no caso, para impedir a formação de IgG antienzima na doença de Pompe.9 O algoritmo apresentado na figura 1 sugere o manejo para investigação e tratamento das reações adversas relacionadas à reposição enzimática.9