Muitos estudos demonstraram que quanto mais intensa é a redução dos níveis de LDL-colesterol maior a redução de eventos cardiovasculares.1 The Cholesterol Treatment Trialists avaliou cinco estudos, com mais de 39.000 pacientes, que compararam a redução usual versus a redução intensiva do LDL-colesterol.2

O resultado mostrou que os pacientes que tiveram redução mais intensa do LDL-colesterol apresentaram redução maior de eventos cardiovasculares em comparação aos pacientes que apresentaram redução menos intensa do LDL-colesterol.2 Uma redução adicional de 20 mg/dL dos níveis de LDL-colesterol resultou em redução adicional de 15% de eventos cardiovasculares maiores.2 Em outra metanálise, com 28 ensaios, que investigou os efeitos das estatinas, incluiu 186.854 participantes e teve duração média de acompanhamento de 4,9 anos, os pesquisadores demonstraram que, para cada redução de ~39 mg/dL (1 mmol/L) do LDL-colesterol, ocorreu redução de 21% (risco relativo [RR]: 0,79; intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,77-0,81) de eventos cardiovasculares maiores, independentemente da idade dos pacientes.3 (Figura 1)
Essa redução de eventos cardiovasculares foi observada mesmo nos pacientes com níveis basais de LDL-colesterol inferiores a 70 mg/dL, o que demonstra que os benefícios da redução dos níveis de LDL-colesterol estariam presentes mesmo quando os níveis de LDL-colesterol iniciais estivessem em uma faixa considerada por muitas diretrizes como a meta terapêutica.2 As intervenções sem estatina (dieta, sequestrantes de ácido biliar, desvio ileal e ezetimiba) também mostraram ser capazes de reduzir os eventos em 23% pela redução de 39 mg/dL do LDL-colesterol (RR: 0,77; IC de 95%: 0,75-0,79; p<0,001), o que é muito semelhante ao que foi observado com a terapia com estatinas.4 Dentro de uma abordagem ligeiramente diferente, outra metanálise, que incluiu oito estudos com 38.153 participantes, demonstrou que quanto menor o nível de LDL-colesterol alcançado, menor a taxa de eventos cardiovasculares.5 (Figura 2)
É importante ressaltar que estudos recentes com medicamentos redutores de LDL-colesterol não estatinas forneceram evidências adicionais de que quanto menores os níveis alcançados, melhor seria o benefício clínico, com redução de eventos cardiovasculares.6 O estudo IMPROVE-IT incluiu mais de 18.000 pacientes, que foram randomizados para receber sinvastatina 40 mg por dia ou sinvastatina 40 mg mais ezetimiba 10 mg por dia.6 Os resultados do estudo IMPROVE-IT mostraram que, no grupo de pacientes que receberam apenas sinvastatina, os níveis de LDL-colesterol foram de aproximadamente 70 mg/dL, enquanto no grupo de pacientes que receberam a associação de sinvastatina mais ezetimiba, foram de cerca de 54 mg/dL.6 Ocorreu redução significativa de 6,4% de eventos cardiovasculares maiores (morte cardiovascular, IAM, angina instável documentada que exigiu reinternação, revascularização coronariana ou acidente vascular cerebral) no grupo de sinvastatina mais ezetimiba.6

Recentes estudos que usaram inibidores de PCSK-9 também mostraram que níveis ainda mais baixos de LDL-colesterol estão associados à redução de eventos cardiovasculares.7 Os estudos FOURIER e ODYSSEY7,8 demonstraram que níveis mais baixos de LDL-colesterol reduziram ainda mais os eventos cardiovasculares maiores. Mesmo os níveis tidos como muito baixos de LDL-colesterol foram seguros, sem aumento dos eventos adversos observados nos estudos com estatinas potentes.7,8

A associação de estatinas potentes, como rosuvastatina mais ezetimiba, pode também levar a reduções intensas do LDL-colesterol, desse modo, colaborando ainda mais para a redução de eventos cardiovasculares maiores, como os estudos anteriores demonstraram.6 Essa associação foi estudada em diversos ensaios clínicos, dentre eles o Effcacy and safety of rosuvastatin 40 mg alone or in combination with ezetimibe in patients at high risk of cardiovascular disease (results from the EXPLORER Study).9 Esse estudo demonstrou que essa associação pode reduzir o LDL-colesterol em até 70%.9 (Figura 3)
É importante salientar que a associação rosuvastatina/ezetimiba apresentou segurança semelhante à segurança observada com o uso da estatina isolada. (Figura 4)

Conclusões


Podemos afirmar que a redução do LDL-colesterol diminui de maneira significativa a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores e que a redução mais intensa contribui ainda mais para a redução dos eventos cardiovasculares maiores. Devemos necessariamente atingir as metas de LDL-colesterol preconizadas pelas diretrizes atuais.10,11