Logo no primeiro dia, a sessão de Tópicos em Destaque mostrou que a presença de uma cápsula em volta de todo o tumor identifica um subgrupo de casos indolentes não somente entre a variante folicular como também na variante clássica do câncer papilífero de tireoide.1 Os dados mostrados pela Dra. Carlotta Giani durante o ETA foram acerca de observação prospectiva de 100 carcinomas papilíferos de tireoide (CPTs) clássicos e de 148 neoplasias foliculares de tireoide não invasivas com características nucleares papilares (NIFTPs, na sigla em inglês) acompanhadas durante 15 meses.1 Os CPTs tinham mutações de RAS e, mais raramente, de BRAF, mas evoluíram sem recidivas, à semelhança dos NIFTPs.1 Dados retrospectivos, recentemente publicados pelo mesmo grupo, envolveram 600 casos de CPT e 554 casos de variante folicular do carcinoma papilífero de tireoide (VFCPT).2 A Dra. Giani, do grupo de Pisa, coordenado pela Dra. Rossella Elisei, dividiu os pacientes em casos que apresentavam cápsula em torno de todo o tumor e nos demais casos, que foram chamados de invasivos.2 Todos foram avaliados para mutação de BRAF.2 Após um seguimento de 18 anos, o grupo observou que as formas encapsuladas são menos prevalentes no CPT do que na VFCPT.2 No entanto, elas têm bom comportamento clínico/patológico, comparável ao da VFCPT encapsulada, confirmando-se o bom papel prognóstico de uma cápsula tumoral inteira em ambos os tipos.2 De fato, uma publicação anterior de nosso grupo na UNICAMP, ainda em 2009, já mostrava que a presença de fibrose peritumoral ou de infiltrado inflamatório estava relacionada à progressão clínica do microcarcinoma papilífero de tireoide.3

Além de confirmar a importância da reação imunológica à presença do tumor, esse trabalho tem grande relevância prática. O grupo da Dra. Elisei sugere, inclusive, que seja introduzida uma nova nomenclatura para CPT e VFCPT não invasivos e encapsulados para que, à semelhança da NIFTP (neoplasia folicular da tireoide não invasiva com características nucleares papilares), essa possa ser considerada uma conduta menos invasiva nesses casos.1,2 

Tim I. M. Korevaar, de Roterdã, na Holanda, falou sobre os efeitos da exposição gestacional a desreguladores da tireoide.4 Um recente estudo prospectivo de base populacional realizado na Suécia confirmou dados experimentais que indicavam que a exposição a ftalatos durante a gravidez pode interferir na função tireoidiana.4 Os ftalatos são compostos amplamente utilizados em plásticos e produtos de higiene pessoal, como embalagens de alimentos e cosméticos.4 Os seres humanos são expostos de forma onipresente a ftalatos, que entram no corpo por via oral, respiratória e dérmica, sendo detectados em todos os fluidos corporais, inclusive o compartimento fetal.4 A exposição pré-natal a ftalatos foi associada a efeitos adversos no neurodesenvolvimento da prole, como menor pontuação de quociente inteligente, risco aumentado de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e até obesidade.4 No estudo sueco, comprovou-se que eles levam à diminuição de T4 livre, relação TSH/FT4 mais alta, menor relação T4/T3 (livre e total) e relações T4 livre/T4 total e T3 livre/T3 total mais altas na mãe.4 De forma interessante, a associação de metabólitos de ftalatos com hormônios tireoidianos não é unimodal, mas em U, como frequentemente observado nos efeitos dos disruptores endócrinos. 

Outro interessante tema foi abordado pela Dra. Margareth P. Rayman, da Universidade de Surrey, na Inglaterra: o papel do ferro nas doenças da tireoide. Do ponto de vista clínico, é bem conhecida a relação entre anemia e doenças da tireoide.5 A deficiência de ferro ocorre tanto no hipotireoidismo quanto no hipertireoidismo por causa da frequência de comorbidades como doença celíaca (em que o Fe não é suficientemente absorvido), anemia perniciosa e gastrite autoimune (falta de ácido clorídrico no estômago).5 Os hormônios tireoidianos são necessários para estimular a produção de precursores de glóbulos vermelhos, direta e indiretamente, por meio do estímulo à produção da eritropoietina.5 

De fato, até um quarto dos pacientes com hipotireoidismo também apresentam anemia.6 Os pacientes com hipotireoidismo subclínico também têm frequentemente concentrações baixas de ferro sérico e maior prevalência de deficiência de ferro do que os controles não hipotireóideos.7 A Dra. Margareth mostrou uma publicação em que se documentou que o tratamento com levotiroxina por um ano diminuiu essa anemia e promoveu discreta elevação de hemoglobina, de ferro sérico e ferritina.7 Ela mostrou dados finlandeses de 25 mulheres que mantinham sintomas de hipotireoidismo apesar de estar dentro do alvo terapêutico da reposição de levotiroxina.8 Essas mulheres foram tratadas com suplementação de ferro por 6 a 12 meses e seus sintomas desapareceram.8 A Dra. Margareth sugeriu que uma parte dos pacientes com sintomas persistentes de hipotireoidismo podem, na verdade, ter deficiência de ferro. 

O Prof. Akira Miyauchi, do Hospital de Kobe, no Japão, trouxe dados muito interessantes a respeito do manejo do paciente com carcinoma papilífero de baixo risco.9 O Prof. Miyauchi fez história na tireoidologia mundial ao protagonizar o conceito de vigilância ativa em pacientes com microcarcinoma papilífero.9 Vigilância ativa é a conduta médica que privilegia o seguimento clínico de perto, inicialmente não cirúrgico, do paciente com microcarcinoma papilífero de tireoide.9 O Professor Miyauchi argumenta que: (i) os desfechos oncológicos da cirurgia imediata e da vigilância ativa são similares e ambos excelentes; (ii) os eventos adversos graves relacionados à terapia foram mais frequentes entre os pacientes operados imediatamente; (iii) o custo da cirurgia imediata é cerca de quatro vezes maior em comparação ao da vigilância ativa; e (iv) a qualidade de vida do paciente é maior quando submetido à vigilância ativa.9,10 Todos esses fatores, aliados a dados de seguimento prospectivo de muitos anos, fizeram com que hoje a vigilância ativa seja a primeira linha terapêutica oferecida aos pacientes com microcarcinoma papilífero de tireoide de baixo risco.9 Evidentemente esses pacientes devem passar por avaliação clínica criteriosa em que pesem características demográficas, citológicas, clínicas e sua preferência. Os candidatos ideais e apropriados para a vigilância ativa podem beneficiar-se dessa abordagem, e é possível que os novos guidelines reiterem essa prática cada vez mais, conforme o algoritmo da figura abaixo. 
O professor Simon Pearce capitaneou o simpósio sobre novas terapias na doença de Graves (DG).11 Classicamente podemos tratar os pacientes com DG a partir de três importantes modalidades: farmacológica, cirúrgica ou radioterápica. Novos horizontes emergem proporcionando terapias inovadoras que partem de princípios fisiopatológicos da DG.11 As drogas de maior potencial transformador na prática clínica são: 
I. Imunomoduladores do linfócito B: rituximabe (anti-CD20), iscalimabe (anti-CD40) e belimumabe (anti-BAFF).11 
II. Bloqueadores de imunoglobulinas: bloqueadores do receptor Fc neonatal.11 
III. Interferentes da via de sinalização do TSH: K1-70 (bloqueadores do TRAb) e pequenas moléculas antagonistas da sinalização do TSHR.11 
IV. Indutores de tolerância: peptídeos análogos ao TSHR indutores de resposta imune tolerogênica.11

Dentre elas, o segmento de maior potencial transformador na prática clínica são os indutores de tolerância.11 Há muitos anos, alergistas e imunologistas usam as chamadas terapias dessensibilizadoras como forma de fazer os indivíduos hipersensíveis adquirirem tolerância imunológica a moléculas alergênicas.11 O princípio é de que podemos ofertar ao sistema imune pequenas doses, mas crescentes, de moléculas que causam hipersensibilidade.11 Fazendo isso, nós doutrinamos o sistema imune ensinando-o a tolerar determinada molécula ao invés de ativar uma resposta imune deletéria contra essa molécula.11 Essa estratégia, já consolidada, funciona, pois desencadeia a diferenciação de células T regulatórias que produzem a interleucina-10, responsável por frear uma resposta imune que esteja em excesso.11 Os resultados preliminares mostraram o sucesso do procedimento na obtenção de  imunotolerância em pacientes com diabetes tipo 1.11 Jansson et al. identificaram pequenas moléculas semelhantes estruturalmente ao TSHR.11,12 Essas foram administradas a camundongos transgênicos, modelos animais de DG. Os animais pré-tratados com peptídeos de TSHR apresentaram diminuição dos níveis de TRAbs.12 Em um estudo de fase 1, essa mistura de peptídeos de TSHR, denominada de ATX-GD-59, foi então administrada a cada duas semanas, por via subcutânea, em pacientes com DG virgens de tratamento, levando à normalização do hipertireoidismo na metade dos pacientes (5/10) e à melhora em 70% deles (7/10).13 Além da melhora da função tireoidiana, houve melhora dos níveis de TRAb, sugerindo-se um esfriamento do processo autoimune.11,13 O mais relevante é que esse estudo mostrou poucos efeitos colaterais, trazendo à tona essa terapia como uma promissora ferramenta de combate à DG.11,13