A Mucopolissacaridose (MPS) é uma doença de depósito lisossômico causada por deficiência de enzimas, que leva à falta de degradação de mucopolissacarídeos ou glicosaminoglicanos com depósito em vários órgãos e sistemas.1,2 

Nas formas atenuadas, pode ter quadro predominantemente articular (sem fácies grosseira nem outros achados típicos de MPS).1 Os sintomas articulares e musculoesqueléticos são mais comuns nos tipos I, III, IV e VI, porém todos os tipos de MPS afetam o sistema esquelético em algum grau.1,2 Em alguns pacientes, a MPS pode se manifestar com platispondilia, acompanhada ou não de displasia epifisária, enquanto em outros, são as deformidades esqueléticas que predominam.2,3 

Quando a MPS se manifesta na fase mais precoce da vida, geralmente vem acompanhada de alterações fenotípicas, como fácies típica grosseira e atraso de desenvolvimento neuropsicomotor com alteração cognitiva, o que facilita o diagnóstico precoce.1 Baixa estatura, presença de cardiopatia, sintomas respiratórios, macroglossia, opacidade de córnea, perda auditiva, presença de hérnias e hepatoesplenomegalia também podem estar presentes.1-3 

Entretanto, nas formas atenuadas, nas quais esses sintomas não estão presentes, são as manifestações musculoesqueléticas que predominam, e o atraso do diagnóstico é comum.

A limitação do movimento e a rigidez articular podem causar perda significativa da função, provocada pelo acúmulo de glicosaminoglicanos no tecido da cartilagem.2,3 São comuns as flexões de cotovelos e joelhos.

A seguir, será apresentado o caso de uma menina que erroneamente teve diagnóstico de artrite idiopática juvenil (AIJ) e demorou 6 anos para obter o diagnóstico de MPS. 

Caso clínico 



Menina de 15 anos de idade com história de rigidez nas articulações desde os 2 anos. 

A mãe referiu que a paciente tinha dificuldade de abrir e fechar os dedos das mãos desde os 2 anos de idade. Inicialmente apresentava limitação só de polegares, que ficavam fletidos, mas sem dor. Aos 4 anos, apresentou progressivamente limitação em flexão de todos os dedos das mãos, com dor e aumento de volume da parte distal dos dedos e dificuldade de segurar objetos. Aos 11 anos, começou a ter dificuldade de elevar os braços acima dos ombros. 

No interrogatório dos diversos aparelhos, negou queixas e apresentava desenvolvimento neuropsicomotor normal. 

Aos 12 anos de idade, a paciente recebeu diagnóstico de artrite idiopática juvenil do subtipo poliarticular (fator reumatoide negativo). Pela dor intensa, iniciou-se o uso de corticosteroides na dose de 1 mg/kg/dia e de metotrexato, na dose de 0,6 mg/kg/semana, em associação ao ácido fólico. 

Apesar do tratamento e mesmo com o aumento da dose de metotrexato, a paciente evoluiu com maior deformidade de mãos, mantendo dor e edema de dedos, além de piora da rigidez, que durava o dia todo em dedos, cotovelos e ombros. Pelo quadro articular refratário, foi encaminhada ao nosso ambulatório de reumatologia pediátrica aos 13 anos de idade. 

Ao exame físico, apresentou fácies atípica, com opacificação periférica de córnea. No exame osteoarticular, apresentou edema e dor nas interfalangianas distais de todos os dedos de ambas as mãos e limitação à extensão de cotovelos. Apresentou também hérnia umbilical. 

Os exames laboratoriais não mostraram alterações, inclusive de velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), e havia ausência de anticorpo antinuclear (ANA) e de fator reumatoide (FR). 

Devido ao quadro articular de edema, de limitação de diversas articulações e de opacidade corneana (confirmada pelo oftalmologista), chegou-se à suspeita diagnóstica de MPS. A paciente realizou o exame de triagem em gota de sangue seco em papel de filtro para dosagem da atividade enzimática. Como veio alterado, a paciente foi encaminhada ao ambulatório de genética, onde se confirmou o diagnóstico de MPS tipo I, aos 14 anos de idade. O metotrexato foi suspenso e terapia específica foi iniciada. 

Comentários sobre o caso clínico 



A paciente do caso clínico apresentou algumas características que mostram que o diagnóstico de AIJ foi equivocado. Essa paciente teve atraso do diagnóstico de 12 anos, o que pode prejudicar o prognóstico pela progressão para deformidades irreversíveis. 

O quadro 1 mostra as diferenças clínicas e laboratoriais entre a artrite idiopática juvenil (AIJ) e a mucopolissacaridose (MPS). 
 
As imagens radiográficas da AIJ mostram presença de osteopenia periarticular, erosões ou cistos ósseos e até anquilose.3,4 Na MPS, as lesões ósseas erosivas estão ausentes e as falanges se apresentam grossas e curtas (alterações em projétil de bala).3,4 A figura 1 mostra as diferenças entre os achados radiográficos da AIJ e da MPS.
Mas não apenas as articulações são afetadas, pois o sistema musculoesquelético pode estar acometido de deformidades, como pé equino-varo, pé cavo, metatarso aduto, geno e coxa valgos, cifose e escoliose ou gibosidade, displasia de quadril, disostoses múltiplas, luxação de ombros e punhos, peito de “pombo”, pescoço curto e platispondilia.3 É comum a marcha na ponta dos pés. Embora a limitação e a rigidez articular sejam mais comuns, a MPS tipo IV apresenta frouxidão ligamentar com hipermobilidade.

Diagnóstico diferencial 



O diagnóstico diferencial inclui AIJ de subtipo poliarticular (pelo comprometimento simétrico de dedos das mãos) ou AIJ de subtipo artrite relacionada a entesite, com comprometimento axial (pelo comprometimento de coluna).

Outras doenças reumáticas entram nos diagnósticos diferenciais: miopatias, como dermatomiosite, polimiosite ou distrofia muscular (pela dificuldade de levantar os braços, o que pode ser confundido com fraqueza muscular), e esclerodermia localizada (pela presença de rigidez e espessamento cutâneo).3,4 Além disso, artrogripose, mucolipidose, necrose avascular da cabeça do fêmur e displasias ósseas fazem parte do diagnóstico diferencial.

A figura 2 mostra o algoritmo diagnóstico da MPS atenuada.3,4 Uma vez afastadas doenças reumáticas como AIJ, dermatomiosite juvenil e esclerodermia juvenil, os pacientes com envolvimento articular inflamatório progressivo, limitação dos dedos e dificuldade de usar as mãos devem ser triados para MPS.3,4 

Conclusão 



A AIJ é a principal causa de artrite crônica (aquela que persiste por mais de seis semanas), entretanto é um diagnóstico de exclusão, e outras doenças têm de ser afastadas. A MPS é uma delas, e embora rara, pode falsamente ser confundida com AIJ. Principalmente nos fenótipos atenuados, o diagnóstico pode ser atrasado por anos, pois o conjunto de sintomas precoces é dificilmente reconhecido por médicos não familiarizados com a doença. 

Mensagem final



Todos os pacientes com envolvimento articular não inflamatório progressivo na primeira década de vida, com limitação dos dedos e dificuldade de usar as mãos, devem ser triados para MPS.