Entre os sobreviventes de púrpura trombocitopênica trombótica adquirida (PTTa), a recuperação foi historicamente assumida como completa, com possíveis complicações no longo prazo que se resumiam ao risco de recaída e a infrequentes sequelas neurológicas.1 Entretanto, com o acompanhamento de longo prazo desses pacientes, ficou evidente que eles percebiam que sua recuperação não havia sido completa e que, apesar de terem retornado às atividades habituais e de terem sido informados pelos seus médicos responsáveis que o exame físico e os exames laboratoriais estavam normais, não se sentiam tão mentalmente e fisicamente capazes quanto eram antes do episódio de PTTa.

Instigados por esses relatos, em 2009, surgem os primeiros trabalhos que demonstram uma redução da qualidade de vida3 e a presença de prejuízo cognitivo persistente e sutil nesses grupos de pacientes.4 (Tabela 1 e Figura 1) A partir daí, outros grupos passaram a estudar e a reportar morbidades de longo prazo em pessoas com antecedentes de PTTa. 

Depressão e ansiedade 



Há um aumento da prevalência de depressão, até dois terços dos pacientes estudados (14%-65%) apresentaram sintomas depressivos moderados ou graves em algum momento do seguimento.3,5-11 Apesar disso, a depressão é subdiagnosticada e subtratada.10 A gravidade ou a frequência dos episódios prévios de PTTa não parecem associados à depressão9 nem à persistência de deficiência grave de ADAMTS13 durante a remissão.7 A depressão impede que as pessoas alcancem seu pleno potencial e está associada com mortalidade prematura por suicídio e por outras doenças.12,13 Entretanto, pode ser tratada, e os tratamentos têm-se mostrado eficazes e bem tolerados.13 

Os sintomas de ansiedade clinicamente relevantes também são mais comuns (15,7%-20%).6,8,11 O estresse pós-traumático também foi avaliado, com prevalência de 35%, bastante acima do esperado.10 

Redução da qualidade de vida 



Tem sido consistentemente mostrada a redução da qualidade de vida, com prejuízo tanto nos domínios físicos quanto nos emocionais.3,8,9,11,14 Um dos estudos mostrou pontuação semelhante entre pacientes com PTTa e pacientes com depressão.14 A maior prevalência de depressão e de prejuízo cognitivo contribui potencialmente para essa redução.3,8,9,11,14 

Prejuízo cognitivo 



Os sintomas de prejuízo cognitivo leve são muito semelhantes aos da depressão e podem passar despercebidos. Os pacientes em remissão apresentam pior desempenho cognitivo do que a população geral, e de 63% a 75% deles apresentam prejuízo cognitivo (<1 desvio padrão do normal).4,7,9,11,14 Essas alterações cognitivas não parecem melhorar com o passar do tempo.4,7,9 As áreas mais afetadas são memória, velocidade de processamento, execução motora e concentração, o que também é visto em doenças que cursam com lesões microvasculares subcorticais difusas. Há resultados conflitantes sobre a correlação entre prejuízo cognitivo e sintomas depressivos graves4,7,9,11,14 ou a presença de sintomas neurológicos durante o episódio agudo de PTTa.4,9,11 A presença de prejuízo cognitivo pode estar associada, porém não restrita, à presença de anormalidades residuais vistas em RMN.14,15 Um teste de rastreio simplificado, como o Montreal Cognitive Assessment Test (MoCA), que requer de 5 a 10 minutos para ser aplicado, demonstrou boa correlação com testes mais extensos.7 

Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) 



Cerca de 13% dos pacientes apresentam AVCi durante o seguimento, frequência maior que a encontrada na população de mesmo sexo e idade.16 (Figura 2) Fatores de risco como idade, sexo masculino, hipertensão e ocorrência de AVCi no episódio agudo de PTTa não estiveram associados com a ocorrência de AVCi na remissão.16 Já a recuperação incompleta de ADAMTS13 (<70%) mostrou associação.16 Os autores propõem que a redução de ADAMTS13 contribui para o dano vascular cumulativo.16 
 

Hipertensão arterial sistêmica 



A prevalência de hipertensão entre os pacientes em seguimento é de cerca de 40%, significativamente acima do esperado para a população local de mesmo sexo e idade.5,6 (Figura 3)

Morte 



Os sobreviventes de PTTa apresentam maior mortalidade do que a população geral.5,17 Na coorte de Oklahoma, de 77 pacientes em seguimento, 16 faleceram (20%) no tempo de seguimento mediano de 6,4 anos.17,18 Outro estudo mostrou mortalidade de 10% em 3,08 anos de seguimento mediano.16 Em ambas as coortes, somente a metade dos óbitos esteve relacionada direta ou indiretamente à recaída de PTT.18 A obesidade, mais frequente nesses pacientes, pode ser um dos fatores contribuintes.19 (Figura 4) 

Conclusão 



No caso de alguns pacientes considerados em remissão, a PTTa pode estar mais para doença crônica do que para doença aguda com recuperação completa, e a preocupação durante o seguimento vai além do risco de recaída. O aumento da morbidade e da mortalidade no longo prazo torna o seguimento uma parte fundamental do tratamento, bem como cuidados de saúde adequados por parte da atenção primária, para detecção precoce e manejo das comorbidades. 

Por ser uma das complicações mais comuns e debilitantes da PTTa, recomenda-se que seja feito o rastreio periódico de depressão nas consultas de seguimento. Com o uso de instrumentos específicos, isso pode ser feito de maneira rápida e fácil. Caso sintomas depressivos estejam presentes, é ideal que o paciente seja encaminhado para avaliação e tratamento por equipe experiente, com psicoterapia associada ou não à medicação. O tratamento adequado pode ser uma das principais contribuições para a melhora da qualidade de vida. Além disso, é importante que se reconheça a presença de prejuízo cognitivo, o que também pode ser realizado através de um instrumento de rastreio. Apesar de ainda não haver tratamento específico, há muitas oportunidades para abordagens multiprofissionais de suporte que ajudam a lidar ou até mesmo a superar possíveis limitações. Atenção especial também deve ser dada ao frequente desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica. Recomenda-se a aferição da PA em todas as consultas para início oportuno de tratamento. 

Ainda não se sabe se a remissão mais precoce do episódio agudo, associada ao uso de novas medicações em primeira linha, terá algum impacto no surgimento ou na gravidade dessas complicações.