A infecção por SARS-CoV-2 atingiu níveis pandêmicos desde o início de 2020, com milhões de casos confirmados em todo o mundo,1 seguidos por mais de 3 milhões de óbitos em abril de 2021.2 A doença causada pelo SARS-CoV-2 é capaz de ativar a resposta imune inata e adaptativa,3 ambas essenciais para controlar e eliminar o vírus, porém o que se observa nas formas mais graves são a exacerbação e a desregulação, principalmente da resposta imune inata, além de níveis séricos elevados de citocinas pró-inflamatórias, caracterizados por uma tempestade de citocinas e pela presença de fenômenos trombóticos.3,4 Esse mecanismo leva a efeitos deletérios, como choque e dano tecidual em múltiplos órgãos, com destaque para pulmões, doença tromboembólica e manifestações cutâneas.3-5

A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória crônica da pele associada à disfunção da barreira cutânea e à desregulação da resposta imune mediada por citocinas inflamatórias do tipo 2.6,7 A ocorrência de infecção por SARS-CoV-2 na vigência de formas graves de DA tem sido objeto da atenção de médicos e pesquisadores.8 As evidências sugerem que as citocinas IL-4 e IL-13 são importantes em múltiplas doenças atópicas, pois são mediadoras potentes das fases de indução e efetoras da inflamação do tipo 2.6,7 O paciente com DA apresenta lesões eczematizadas recorrentes e pode manifestar aumento do risco de alergia alimentar, asma, rinite alérgica e distúrbios de saúde mental.6

Uma das opções terapêuticas para tratar a DA moderada ou grave com indicação de terapia sistêmica é o dupilumabe, um novo anticorpo monoclonal humano que atua bloqueando a subunidade α do receptor de IL-4 e inibindo a sinalização de IL-4 e IL-13.7 O dupilumabe interfere seletivamente na inflamação do tipo 2 e, por isso, não é considerado um fator que aumentaria a morbidade das infecções virais por não interferir na resposta citotóxica.8 Esse perfil de ação mais específico torna o dupilumabe provavelmente uma opção mais segura em comparação aos tratamentos imunossupressores sistêmicos convencionais, como ciclosporina ou azatioprina, em uma situação como a pandemia de COVID-19.8

A orientação oficial da European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD) tem sido manter o tratamento sistêmico em pacientes com DA durante a pandemia de COVID-19, pois sua interrupção pode gerar a exacerbação da doença de base e das comorbidades associadas a ela, como asma e alergias graves, levando à piora da imunidade do paciente.8

Relato de caso


Paciente de 25 anos de idade, do sexo masculino, branco, portador de DA grave e asma, com início dos sintomas aos 7 anos de idade. Recebeu diagnóstico em 2018, segundo os critérios diagnósticos de Hanifin e Hajka. Apresentava, ao exame físico, xerose cutânea generalizada e eczema subagudo extenso e recidivante que afetava principalmente tronco e membros superiores e inferiores. (Figura 1) O prurido era intenso e constante, atrapalhando as funções laborativas e o sono.
No momento do diagnóstico, o paciente apresentava SCORAD de 79. Fez uso prévio de ciclosporina 250 mg/dia por oito meses, tendo sido o tratamento suspenso por alterações da função renal expressas em níveis progressivamente elevados de ureia e creatinina. Fez uso de metotrexato (17,5 mg/semana), com pouca melhora do quadro e exacerbações constantes, motivos pelos quais se iniciou tratamento concomitante* com dupilumabe em outubro de 2020.

Uma semana após a dose de indução com o imunobiológico, o paciente apresentou tosse, febre (Taxilar >38,9º), dispneia e mialgia e evoluiu, após quatro dias, com piora do quadro respiratório, sendo encaminhado para internação hospitalar. No momento da internação, o paciente se encontrava taquipneico e com SatO2 de 85%. Devido ao quadro apresentado, optamos pela suspensão do metotrexato e pela manutenção do dupilumabe. O diagnóstico foi confirmado por RT-PCR de swab nasofaríngeo: SARS-CoV-2. Iniciou-se tratamento com O2 inalatório em máscara com reservatório para melhora da saturação, além da prescrição de ceftriaxona, clexane e metilprednisolona. O paciente evoluiu com melhora progressiva dos sintomas e recebeu alta hospitalar após duas semanas.

Discussão


Relatamos o caso de portador de DA grave que evoluiu com infecção grave de COVID-19, porém teve evolução favorável, com rápida recuperação. A atopia não parece ser um fator de risco de casos graves de COVID-19, pois o vírus SARS-CoV-2 usa como receptor celular a enzima conversora de angiotensina-2 (ACE2), cuja expressão é mais baixa naqueles que apresentam altos níveis de sensibilização alérgica e asma relacionada à atopia.9

A IL-13, citocina prevalente nos quadros de perfil Th2, reduz a expressão de ACE2 no epitélio nasal e brônquico in vitro, o que pode contribuir para a menor penetração viral e a redução da gravidade da doença.9

Ferrucci et al.10 relataram os casos de dois pacientes com DA grave e COVID-19 em tratamento com dupilumabe. O tratamento foi mantido, e nenhum deles apresentou complicações nem anormalidades no curso da doença.10 Os autores sugerem que o dupilumabe pode ser uma terapia segura e efetiva para os pacientes com DA grave nos casos de infecção pelo vírus SARS-CoV-2.10 Não é uma decisão óbvia para nenhum médico a manutenção de medicações com potencial imunomodulador durante o curso de infecções graves. O bom senso deve sempre definir a relação
médico-paciente, principalmente quando tratamos de doenças crônicas e incapacitantes como a DA em situações disruptivas como a pandemia de COVID-19.