Paciente do sexo masculino, de 33 anos de idade, com fraqueza muscular em membros superiores há seis anos e sensação de queimação e choque nas mãos, que ocorre predominantemente no período noturno. Antecedentes pessoais de sopro cardíaco diagnosticado aos 12 anos (insuficiência mitral), hérnia inguinal diagnosticada na infância em programação de correção cirúrgica, perda visual periférica bilateral há dez anos (retinose pigmentar), atraso do desenvolvimento motor (andou com 1 ano e 5 meses de idade) e da linguagem (monossilábicos com 1 ano e 6 meses), perda auditiva neurossensorial aos 8 anos e suspeita na infância de doença de Legg-Calvé-Perthes. O histórico familiar revelou a presença de um irmão com quadro clínico semelhante. 

Ao exame clínico observaram-se baixa estatura, fácies infiltrada, craniostenose do tipo estenodolicocefalia, disostose em membros superiores e inferiores, contraturas em cervical e em cotovelos e mãos e sopro holossistólico em foco mitral com irradiação panfocal. Ao exame neurológico, hipotrofia muscular proximal em membros superiores com escápula alada bilateral, tetraparesia espástica hiper-reflexa de predomínio proximal e sinais de Tinel e de Phalen presentes bilateralmente. Hipopalestesia em membros inferiores até os joelhos. 

Investigações e exames realizados 



Diante de possíveis diagnósticos diferenciais,1,2 (Tabela 1) procederam-se investigação radiológica esquelética e do neuroeixo, (Figura 1) eletrocardiograma de repouso de 12 derivações, ecocardiograma transtorácico e eletroneuromiografia de quatro membros e região bulbar. O ecocardiograma evidenciou a presença de refluxo valvar mitral moderado, FE de 45%. O eletrocardiograma apontou sinais de sobrecarga do ventrículo esquerdo. A eletroneuromiografia evidenciou síndrome do túnel do carpo grave bilateral, polineuropatia sensitiva axonal em membros inferiores e sinais de denervação motora crônica de miótomos C5-C7 bilateral e L4-L5 bilateralmente. O estudo de neuroimagem mostrou estenose do canal cervical de C1-C5, alteração de sinal no funículo posterior da medula cervical, aumento da espessura da díploe craniana, atrofia cortical e dilatação dos espaços perivasculares de Virchow-Robin. A fundoscopia óptica evidenciou degeneração pigmentar da retina bilateralmente.

Discussão sobre exames complementares, diagnósticos diferenciais e condutas



Os achados clínicos sistêmicos e neurológicos, bem como os achados de neuroimagem, são sugestivos do contexto das mucopolissacaridoses,1,7 as quais podem originar complicações neurológicas centrais e periféricas, como hidrocefalia comunicante, estenose de canal cervical com ou sem hidrossiringomielia, mielopatia espondilótica cervical, atrofia óptica (com ou sem contexto de hipertensão intracraniana), perda auditiva neurossensorial (precoce e progressiva), dificuldade de aprendizagem, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, atrofia cortical, leucodistrofia hipomielinizante microcística encefálica (com ou sem dilatação associada dos espaços perivasculares de Virchow-Robin), neuropatias sensitivo-motoras, síndrome do túnel do carpo, síndrome bulbar (disfagia e disfonia) e distúrbios neuropsiquiátricos,1,2,7,8 além de alterações radiológicas esqueléticas, como disostose multiplex, necrose de cabeça do fêmur e displasias do quadril, cifose toracolombar, hipoplasia odontoide (com ou sem luxação atlantoaxial) e espessamento das corticais ósseas (inclusive da díploe craniana).7,8 

Outras complicações sistêmicas das mucopolissacaridoses incluem: dismorfismos (fácies infiltrada, macrocrania, ponte nasal hipoplásica, hérnia abdominal ou inguinal, hirsutismo, baixa estatura), oftalmológicas (opacificação corneana, retinopatia), gastrointestinais (diarreia, hepatomegalia, esplenomegalia), cardiovasculares (cardiomiopatia valvar ou estrutural, insuficiência cardíaca).1,2,9 Os diagnósticos diferenciais a considerar diante das manifestações neurológicas e como diferencial de mucopolissacaridoses estão descritos na tabela 1. 

Diante do contexto clínico, neurofisiológico e de neuroimagem descrito, optou-se pela investigação do grupo de doenças de acúmulo lisossomal, em especial das mucopolissacaridoses.10,11 Realizou-se dosagem de glicosaminoglicanos urinários, que mostrou importante elevação (190 mcg/mg; referência: 15-45 mcg/mg) e redução da atividade enzimática da alfa-L-iduronidase em leucócitos periféricos (1,90 nmol/h/mg; referência: 27-171 nmol/h/mg).12 Complementou-se o sequenciamento do gene IDUA mostrando-se a presença da variante patogênica c.1469T>C (p.Leu490Pro) em homozigose, o que foi definitivo para o diagnóstico de mucopolissacaridose tipo I. O paciente está em tratamento com terapia de reposição enzimática e com orientação de acompanhamento clínico de múltiplas especialidades (genética médica, cardiologia, medicina do sono, neurocirurgia, oftalmologia e cirurgia geral) e multidisciplinar (fonoaudiologia, fisioterapia motora e respiratória, terapia ocupacional).