A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma doença hematológica rara caracterizada pela formação difusa de trombos ricos em plaquetas na microcirculação, o que resulta em plaquetopenia grave e anemia hemolítica microangiopática.1,2 Esses trombos plaquetários podem causar isquemia, hipóxia e disfunção dos órgãos afetados.1 A PTT apresenta início súbito, curso clínico fulminante e natureza fatal, com mortalidade de aproximadamente 90% se não for tratada.1,2


A doença decorre da deficiência grave da atividade da ADAMTS13 (a desintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motif, member 13), a protease que cliva o fator de von Willebrand regulando seu tamanho multimérico.2,3 São descritas duas formas de PTT: a adquirida (imune [PTTi]) e a hereditária (congênita [PTTc]).2,4,5 A forma adquirida é a mais comum (>95% dos casos) e decorre do desenvolvimento de autoanticorpos contra a ADAMTS13 (mais comumente IgG).2,4 A forma congênita, por sua vez, é a mais rara (<5% dos casos) e resulta de mutações da ADAMTS13.2,4,5


O diagnóstico se baseia no quadro clínico, respaldado pelos achados laboratoriais.4 A diferenciação entre PTT e outras microangiopatias trombóticas se baseia, sobretudo, nos níveis plasmáticos de atividade da ADAMTS13, e os níveis inferiores a 10 UI/dL (10%) são específicos da PTT.4,6,7 Todavia, nem todos os serviços têm acesso imediato ao resultado desse teste, que está mesmo indisponível em alguns locais.6 Nessa situação, torna-se interessante o uso de modelos de avaliação de risco clínico (escores tais como o PLASMIC7 e o Francês8), nos quais se avalia a probabilidade da presença de deficiência grave de atividade da ADAMTS13 em uma suspeita de PTT de acordo com escore baseado em dados clínicos e laboratoriais amplamente disponíveis.7,8


Estima-se que aproximadamente 20% a 50% dos pacientes possam recorrer, com maior risco para aqueles que apresentam níveis reduzidos de atividade da ADAMTS13 no período agudo e durante a remissão da doença.9,10


O melhor conhecimento da fisiopatologia da PTT possibilitou o desenvolvimento de opções terapêuticas direcionadas a alvos específicos.11 O racional do tratamento consiste na reposição da ADAMTS13 (através da infusão de plasma ou de concentrado de FVIII de pureza intermediária contendo ADAMTS13 nas duas formas da doença) associada à remoção de anticorpos (troca plasmática), à redução da ativação do sistema imunológico (imunomodulação) e, mais recentemente, à inibição da interação FVW-plaqueta (caplacizumabe, anticorpo anti-FVW, domínio A1) na PTTi.11-13


Apesar dos avanços recentes, as evidências limitadas e heterogêneas sobre a melhor forma de fazer um diagnóstico precoce e de controlar a PTT no episódio agudo e durante a remissão ainda tornam essa doença um desafio para os profissionais de saúde.14 Em 2018, a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) formou um painel multidisciplinar com o objetivo de desenvolver uma diretriz baseada em evidências para o tratamento da PTT de acordo com padrões metodológicos atualmente recomendados.14,15 O painel utilizou o sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), para graduação da qualidade das evidências e da força de recomendação, e a estratégia PICO (Paciente, Intervenção, Comparação e Outcomes [desfechos]), para respaldar suas recomendações.14,15 Foram feitas 11 recomendações baseadas em evidências, que podiam ser fortes ou condicionais, denominadas de recomendações e sugestões respectivamente.14,15 Vale a pena ressaltar que a maioria das recomendações/sugestões foi feita no contexto de baixa ou muito baixa evidência.14 Uma vez finalizada, a diretriz ficou aberta para consulta pública no website da ISTH, e os comentários recebidos foram analisados e incorporados nas diretrizes finais quando apropriado.14 A diretriz foi publicada em 2020.14,15


Uma vez surgida a suspeita clínica de PTT aguda (tanto no primeiro episódio quanto na recaída), recomenda-se o início imediato do tratamento com troca plasmática, bem como a associação de corticoide.14,15 (Tabela 1) Em caso de alta probabilidade pré-teste de níveis reduzidos de atividade da ADAMTS13 e na impossibilidade de quantificá-la, sugere-se a associação de rituximabe.14,15 Entretanto, se houver possibilidade de acesso aos níveis plasmáticos de atividade da ADAMTS13, sugere-se considerar o uso de caplacizumabe até a confirmação laboratorial.14 Uma vez confirmada a redução dos níveis da enzima (<10%), sugere-se a associação de rituximabe; caso contrário (>20%), considerar outros diagnósticos e a suspensão de caplacizumabe.14 (Figura 1) Por outro lado, nos pacientes com probabilidade pré-teste baixa ou intermediária, recomenda-se iniciar o tratamento com a troca plasmática associada ao uso de corticoide, enquanto o uso de rituximabe e caplacizumabe é indicado somente aos pacientes com níveis reduzidos (<10%) de atividade da ADAMTS13.14 Os pacientes com níveis de atividade da ADAMTS13 entre 10% e 20% devem ser avaliados individualmente.14 (Figura 1) O caplacizumabe só poderá ser usado em pacientes com possibilidade de quantificação da atividade da ADAMTS13.14

Nos casos de PTTi em remissão assintomáticos, mas com redução de atividade da ADAMTS13, sugere-se o uso de rituximabe.15 (Tabela 1) Nos casos de PTTc em remissão, tanto a infusão de plasma quanto uma conduta conservadora (observação) são igualmente sugeridas.15 Entretanto, a conduta conservadora é sugerida quando comparada ao uso de concentrado de FVIII plasmático de pureza intermediária.15 (Tabela 1)


Em relação ao manejo da PTT na gravidez: para a gestante assintomática, mas com redução de atividade da ADAMTS13, recomenda-se imunossupressão profilática nos casos de PTTi ou infusão profilática de plasma nos casos de PTTc.15 (Tabela 1)


A diretriz agrega de maneira bastante objetiva informações diversas com uma visão multidisciplinar (inclusive a perspectiva do paciente e a análise de custo-benefício). São discutidas as abordagens terapêuticas mais comumente utilizadas, contemplando-se diversos cenários e levando-se em consideração a disponibilidade ou não da quantificação de atividade da ADAMTS13.14 Vale lembrar que, quando de sua elaboração, o custo do caplacizumabe ainda não estava disponível em todos os países dos participantes do painel e não havia nenhum estudo de custo-efetividade da droga.15


Até sua publicação, os protocolos de tratamento da PTT eram norteados por diretrizes fundamentadas nas opiniões de especialistas disponíveis até então.14,16,17 Em geral, os pacientes são referenciados para serviços capazes de realizar a troca plasmática, abordagem fundamental no manejo desses pacientes.13


A utilização de corticoide associado à troca plasmática já é uma estratégia utilizada em diversos serviços do país no tratamento da PTTi, sobretudo após a caracterização do componente imune, com a demonstração dos anticorpos anti-ADAMTS13.13 O uso de rituximabe13 tem sido preconizado em alguns serviços no manejo do quadro agudo de PTTi, em geral no serviço privado. Poucos são os serviços públicos com acesso a essa medicação no tratamento dessa doença.


A diretriz tem o papel de reforçar, diante dos gestores, a importância e o impacto do acesso imediato a testes laboratoriais (por exemplo, dosagem de atividade da ADAMTS13), fundamentais na determinação do tratamento dessa doença tão grave.6 Também pode promover o entendimento da necessidade de implementação de novas estratégias terapêuticas com a disponibilização de determinadas drogas, tais como rituximabe e caplacizumabe, mormente no serviço público. Para tal, é importante considerar o preço das drogas a fim de viabilizar seu uso.18,19


A implementação de protocolos nas diversas instituições permitirá a padronização e a equidade de tratamento no contexto público e privado, pois são fundamentais a realização do registro adequado dos dados para posterior análise e a revisão das recomendações em futuro próximo.

No Brasil, observou-se, a partir do ano de 2004, uma mudança no perfil epidemiológico da raiva em relação à transmissão de casos para os humanos: os morcegos passaram a ser o principal transmissor no país, uma vez que o controle da raiva urbana transmitida por cães e gatos teve um avanço significativo, apenas se mantendo ainda de forma esporádica em algumas áreas limitadas do país.