1) Quando suspeitar de hipotireoidismo, mesmo quando os sintomas são sutis? E como orientar o paciente a partir disso?


O farmacêutico pode ser o ponto inicial na cadeia de tratamento do paciente, pelo fato de que, muitas vezes, é quem escuta as primeiras queixas do paciente por casualidade. Nesse momento, é importante saber reconhecer os possíveis sinais e sintomas de um hipotireoidismo que, em geral, são inespecíficos e podem ser confundidos com uma série de outras condições.1 

 

Entre os principais sinais e sintomas, podemos destacar:1,2

  • Fadiga/indisposição;
  • Pele seca;
  • Ganho de peso;
  • Constipação;
  • Queda de cabelo;
  • Distúrbios de sono; 
  • Intolerância ao frio; 
  • Alterações de voz;
  • Falta de ar/respiração ofegante;
  • Anormalidades no ciclo menstrual; 
  • Galactorreia. 

 

Outros sintomas como ansiedade, depressão, psicose e distúrbios cognitivos, como a perda de memória, podem também estar presentes.3

 

Uma vez que o farmacêutico identificar na queixa do cliente a presença de um ou mais desses sinais e sintomas, deve orientá-lo a procurar um médico endocrinologista para avaliação e possível diagnóstico. O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais de TSH e T4 livre. Além desses exames, a avaliação da presença de anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina, e a ultrassonografia de tireoide podem ser úteis para o diagnóstico da tireoidite de Hashimoto, uma doença autoimune que é a principal causa de hipotireoidismo em regiões com ingestão adequada de iodo,4,5 e com prevalência de 10-12% na população geral.6 

 

Uma particularidade do hipotireoidismo é que ele pode cursar como um hipotireoidismo clínico/manifesto, caracterizado bioquimicamente por níveis altos de TSH (hormônio estimulador da tireoide) e níveis baixos de T4 livre, ou como um hipotireoidismo subclínico (níveis altos de TSH, porém com níveis de T4 livre normais, dentro do intervalo de referência). No hipotireoidismo subclínico (que afeta de 4 a 10% da população geral)7, existe uma dificuldade de analisar o impacto da condição na qualidade de vida do paciente, pois os sintomas podem aparecer de maneira bem sutil ou, em muitos casos, pode até ser assintomático.8


O farmacêutico pode ser o ponto inicial na cadeia de tratamento do paciente pelo fato de que, muitas vezes, é quem escuta as primeiras queixas do paciente por casualidade...”1

“Uma vez que o farmacêutico identificar na queixa do cliente a presença de um ou mais desses sinais e sintomas, deve orientá-lo a procurar um médico endocrinologista para avaliação e possível diagnóstico. O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais de TSH e T4 livre. Além desses exames, a avaliação da presença de anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina, e a ultrassonografia de tireoide podem ser úteis para o diagnóstico da tireoidite de Hashimoto...”4,5

2) Como deve ser feito o acompanhamento de pessoas que já têm o diagnóstico de hipotireoidismo? Existem condições em que o acompanhamento deve ser mais constante?


Após o diagnóstico de hipotireoidismo (confirmado por dois exames alterados de TSH, separados por um período de 6-8 semanas e excluídas causas transitórias), o tratamento é instituído com a reposição de hormônios tireoidianos, sendo a levotiroxina a molécula de escolha. Existem algumas exceções em alguns casos de hipotireoidismo subclínico, quando não há indicação de tratamento (por exemplo: pacientes com hipotireoidismo subclínico grau I assintomáticos, ou ≥65 anos, ou ainda pacientes com hipotireoidismo subclínico Grau II ≥80 anos).4


A cada ajuste de dose de levotiroxina, o TSH e T4 livre devem ser monitorados após um período de 6-8 semanas. Uma vez que os níveis normais forem atingidos, essa avaliação pode passar a ser feita de 6 em 6 meses e, na sequência, se o eutireoidismo (condição normal) for mantido, a avaliação pode ser anual.4


No entanto, alguns pacientes devem passar por uma vigilância ativa para a pesquisa/diagnóstico do hipotireoidismo. É o caso, por exemplo, de pessoas com dislipidemia, uma vez que o hipotireoidismo clínico impacta no perfil lipídico do paciente, podendo ser a causa da condição desenvolvida.9 No caso do hipotireoidismo subclínico, os dados ainda são conflitantes, mas existem alguns estudos que demonstraram valores alterados de perfil lipídico e risco de doenças cardiovasculares para esses pacientes em comparação com eutireoidianos.10,11 Outra condição que deve ter monitoração constante para hipotireoidismo é o diabetes. Muitos estudos já demonstraram a prevalência aumentada de desordens da tireoide em pacientes com diabetes mellitus e vice-versa.12,13


Outros fatores que devem ser observados pelos profissionais de saúde que acompanham um paciente em tratamento para o hipotireoidismo é a aderência à terapia e o respeito às instruções de bula da levotiroxina. Para um paciente que não consegue controlar seu TSH, mesmo em tratamento com levotiroxina, devem ser investigadas algumas questões, como:1,4 


1. O paciente toma diariamente o medicamento?
2. Quais medicações ele toma concomitantemente (interações medicamentosas)?
3. O paciente respeita o jejum de pelo menos 1 hora após tomar o medicamento?
4. O paciente estava há pelo menos 2 horas em jejum antes de tomar o medicamento?
5. É portador de alguma condição que prejudique a absorção do hormônio tireoidiano (como gastrite atrófica, infecção por H. pylori ou condições que prejudiquem a secreção gástrica)?


É de extrema importância acompanhar e orientar corretamente os pacientes em tratamento, pois vários fatores interferem na absorção de levotiroxina, incluindo medicamentos que podem apresentar interação com o hormônio tireoidiano, por exemplo: carbamazepina, rifampicina, fenitoína, fenobarbital, inibidores de bomba protônica, amiodarona, colestiramina etc.1,4

3) Por que não devemos utilizar diferentes marcas de hormônio tireoidiano, mesmo mantendo a dosagem?


A principal razão para que essa troca não ocorra é que a levotiroxina é um fármaco de índice terapêutico estreito (ITE). Medicamentos de ITE são aqueles cuja razão entre a concentração tóxica mínima e a concentração eficaz mínima é menor que um valor de 2.14 Ou seja, pequenas variações na dose absorvida pelo paciente podem levá-lo de um estado de controle da doença a um estado de toxicidade, por exemplo. 


Diferentes marcas comerciais de levotiroxina apresentam diferentes padrões de biodisponibilidade, como já foi afirmado pelo próprio Formulário Terapêutico Nacional 2010-RENAME 2010.15 E, embora a bioequivalência seja considerada  entre as marcas, essa é aceita, explicando de uma forma mais didática, dentro de um intervalo de 80 a 125% para parâmetros farmacocinéticos como área sob a curva (AUC) e concentração plasmática máxima (Cmax).16 Não seria esse um intervalo muito amplo para um fármaco com ITE?


Há muitas discussões nesse sentido, tanto que a European Commission e a World Health Organization and Therapeutic Goods Administration da Austrália consideram que a faixa de aceitação para a AUC para bioequivalência deveria ser estreitada nos casos de fármacos de ITE.14


Em termos práticos, o que pode ocorrer é que, digamos que um paciente inicie seu tratamento para o hipotireoidismo com levotiroxina da marca X. Depois dos ajustes necessários, observa-se que ele conseguiu uma estabilização do tratamento com 100 microgramas de dosagem. Em uma de suas idas à farmácia para comprar mais medicamento, nota que a marca X estava em falta, e ele decide então levar 100 microgramas de levotiroxina da marca Y. Devido aos diferentes padrões de biodisponibilidade existentes entre as marcas comerciais, esse paciente poderá passar a ser subtratado ou até supertratado com a marca Y, desestabilizando seu tratamento. Por essa razão, o Ministério da Saúde observou e recomendou, em seu Formulário Terapêutico Nacional emitido em 2010: “... biodisponibilidades diferentes são observadas entre as diversas apresentações comerciais de levotiroxina sódica. Assim, alcançada a estabilização do paciente, a prescrição não deve ser, a priori, alterada.”15