Introdução


A rinite alérgica é uma doença inflamatória caracterizada por um ou mais dos seguintes sintomas: espirros, coriza, congestão e prurido nasal. Também está associada a sintomas oculares como prurido, vermelhidão e lacrimejamento.1,2

A rinite alérgica pode ser classificada de acordo com o padrão temporal, podendo ser:1
1. Intermitente (<4 dias/semana ou <4 semanas consecutivas/ano);
2. Persistente (>4 dias/semana e >4 semanas consecutivas/ano).

Ou ainda pode ser classificada de acordo com o contexto de exposição ao alérgeno desencadeante:1
1. Sazonal (por exemplo, pólen);
2. Perene (durante todo o ano, por exemplo, ácaros);
3. Exposições episódicas a alérgenos que não são normalmente encontradas no ambiente do paciente (por exemplo, visitar uma casa com animais de estimação).

O manejo da rinite alérgica tem como principal objetivo a melhora da qualidade de vida dos pacientes e, para que ótimos resultados sejam obtidos, deve incluir a educação dos pacientes, medidas para prevenção de alérgenos, farmacoterapia e, quando necessário, pode ser realizada a imunoterapia. Dentre essas medidas, a farmacoterapia costuma ser eficaz na maioria dos pacientes.3 Sobre esse tema, abordamos abaixo a importância do controle adequado dessa condição, através de medicamentos como anti-histamínicos orais, corticoides tópicos, dentre outras opções, e  trazemos também um resumo de importantes diretrizes sobre a terapia farmacológica da rinite alérgica.

Importância do tratamento adequado da alergia e papel do farmacêutico


Se mal controlada, a rinite alérgica pode resultar em impacto negativo nas atividades diárias, na qualidade de vida e em outros órgãos associados ao trato respiratório, como ouvidos, seios da face, garganta e pulmões.4

No entanto, muitas pessoas não valorizam esses sintomas, não buscam atendimento médico, não seguem as prescrições e a maioria se automedica para controlar os sintomas.3,5 Quando procuram um médico, os pacientes geralmente apresentam sintomas não controlados, apesar do uso de múltiplos medicamentos.3 

Assim, o farmacêutico comunitário pode ter um papel essencial no reconhecimento e avaliação dos sintomas da rinite alérgica, além de ter conhecimento que permite realizar orientações quanto à otimização da terapia e minimização de eventos adversos. Portanto, é importante que o farmacêutico esteja ciente dos sintomas comuns da rinite alérgica, das principais opções terapêuticas e saiba quando encaminhar o paciente a um médico.5 

Além disso, no ato da dispensação, o paciente deve ser aconselhado e educado sobre as orientações de uso. Em relação aos medicamentos para rinite alérgica, ele deve ser instruído sobre:4,5
  • Quando esperar alívio dos sintomas. Sendo que, no caso dos corticoides tópicos nasais, o benefício clínico em geral levará alguns dias para se estabelecer.
  • Continuar usando a medicação de acordo com as instruções para atingir o alívio máximo dos sintomas. 
  • A técnica de administração adequada para formulações intranasais, seguindo as orientações descritas na bula do produto.
  • Possíveis efeitos colaterais.
  • Plano de tratamento claramente escrito, especialmente se vários medicamentos forem prescritos.
Uma atenção especial deve ser dada à técnica de administração dos sprays nasais, ensinando o paciente a usar o dispositivo corretamente, pois quando inadequada pode levar à diminuição da eficácia devido ao paciente não receber a dose recomendada.5

Anti-histamínicos orais e corticoides tópicos nasais no tratamento da rinite alérgica


Anti-histamínicos orais

Os anti-histamínicos bloqueiam a ação da histamina, o principal hormônio relacionado à alergia. Eles atuam como agonistas inversos do receptor da histamina 1 (H1), ou seja, ligam-se ao receptor H1, impedindo que a histamina se ligue a eles e, assim, não há ativação da cascata química que causa a reação alérgica, com consequente alívio da coceira, espirros e coriza.3,6 

Os anti-histamínicos orais (AHOs) podem ser classificados em primeira e segunda geração. Os de primeira geração podem se ligar a outros tipos de receptores além do histamínico e cruzam facilmente a barreira hematoencefálica, o que pode causar sedação e prejuízo da atenção, além de outros efeitos adversos sistêmicos. Em contraste, os anti-histamínicos de segunda geração são seletivos para receptores H1 periféricos e não ultrapassam facilmente a barreira hematoencefálica, apresentando poucos efeitos colaterais, especialmente não causando sonolência.6

De uma forma geral, as vantagens dos AHOs são a administração única diária, ação rápida e eficaz e baixo custo. Porém, eles ainda são menos eficazes do que os CTNs, particularmente para congestão nasal. Assim, os AHOs costumam ser suficientes para o tratamento da rinite leve e alguns podem, com cautela, ser utilizados na gravidez ou em mulheres que estão amamentando.3

Corticoides tópicos nasais

Os corticoides tópicos nasais (CTNs) apresentam propriedades anti-inflamatórias locais nas células da mucosa nasal que resultam na redução da reação alérgica, melhorando os sintomas da rinite, como espirros, coceira, coriza e congestão. Além disso, alguns CTNs também podem reduzir os sintomas oculares, como coceira, lacrimejamento, vermelhidão e inchaço.3,6

Os efeitos adversos mais comuns dos CTNs incluem ressecamento da mucosa nasal, queimação, ardência e sangramento nasal, que podem ser evitados direcionando o spray para o lado contrário do septo nasal. Além desses efeitos a curto prazo, estudos avaliaram possíveis efeitos do uso dos CTNs a longo prazo, não constatando dano à mucosa nasal nem desenvolvimento de glaucoma e indicando que os efeitos sobre o crescimento em crianças parecem ser mínimos, mas devem ser monitorados.3,6

Veja abaixo a sugestão de um algoritmo para o manejo da rinite alérgica (Figura 1). No entanto, alguns medicamentos requerem prescrição médica. 
Figura 1. Algoritmo para o manejo da rinite alérgica com o uso de uma escala visual analógica [(EVA), que varia de 0 a 100, onde 0 significa nenhum sintoma e 100 são os piores sintomas possíveis] disponível no aplicativo MASK-air (antigo Allergy Diary). Os sintomas do paciente precisam ser reavaliados regularmente para propor a interrupção do tratamento, continuação do uso de medicamentos de venda livre ou encaminhamento do paciente a um médico. Para alguns medicamentos desse algoritmo é necessária prescrição médica. Nesse algoritmo, os anti-histamínicos orais são tratamentos de primeira linha para pacientes com sintomas leves de rinite alérgica ou para aqueles que não desejam usar o corticoide tópico nasal (CTN). Já para pacientes com sintomas moderados ou graves, os CTNs são as opções terapêuticas de primeira linha. A combinação fixa de CTN e anti-histamínico intranasal pode ser usada em pacientes que não se beneficiaram com a monoterapia com CTNs ou mesmo para pacientes pouco aderentes à terapia da rinite.
(Adaptado de: Bousquet J, et al. Nat Rev Dis Primers. 2020 Dec 3;6(1):95;3 e de Bosnic-Anticevich S, et al. Allergy. 2019 Jul;74(7):1219-1236.7)

Diretrizes de tratamento da rinite


A seleção da farmacoterapia para o tratamento da rinite alérgica tem como objetivo controlar a doença e depende de muitos fatores. Assim, para que melhores resultados sejam obtidos, diretrizes foram desenvolvidas para apoiar e orientar o plano terapêutico a ser proposto para diferentes perfis de pacientes. Nesta matéria, vamos rever duas das diretrizes mais importantes globalmente. A primeira delas, a diretriz do grupo ARIA (do inglês Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) ou Guideline Next-generation ARIA, foi desenvolvida usando dados de ensaios clínicos randomizados e de mundo real, refinando o algoritmo de tratamento da rinite alérgica proposto pelo grupo de especialistas desse consenso.8 Da mesma forma, a nova diretriz americana publicada em 2020 apresenta uma atualização com novas recomendações baseadas em consensos de especialistas.1

Uma vez que essas diretrizes utilizam classificações diferentes para a rinite alérgica, trouxemos as principais recomendações e considerações separadamente:
(a) Considerações:
  • A terapia combinada pode ser razoável em locais nos quais o custo adicional de um AHO não é excessivo e/ou quando os pacientes consideram que os benefícios potenciais da terapia combinada justificam os gastos adicionais, especialmente em pacientes cujos sintomas não são bem controlados com a monoterapia com CTN, aqueles com sintomas oculares pronunciados ou que estão iniciando o tratamento (probabilidade de ter efeito mais rápido).
  • Essa recomendação se refere ao uso de AHOs de segunda geração, sem efeitos sedativos.
(b) Considerações:
  • Nas primeiras 2 semanas, a terapia combinada pode apresentar efeito mais rápido e ser preferida por alguns pacientes. Em situações em que o custo adicional da terapia combinada não é excessivo e/ou os pacientes valorizam os benefícios potenciais sobre o aumento do risco de efeitos adversos, a terapia combinada pode ser uma escolha razoável.
Considerações:
  • A evidência atual sugere que a terapia combinada com AHO não apresenta benefício adicional em comparação à monoterapia de CTN e ainda pode ter efeitos indesejáveis adicionais
  • Aproximadamente nas primeiras 2 semanas de tratamento, a combinação de um CTN com um AHIN pode agir mais rápido do que a monoterapia com CTN, portanto, pode ser preferida por alguns pacientes.
 (Adaptado de: Brożek JL,et al. J Allergy Clin Immunol. 2017 Oct;140(4):950-95;2  e de Bousquet J, et al; J Allergy Clin Immunol. 2020 Jan;145(1):70-80.e3.8)

Considerações:
  • A monoterapia com CTN pode ser preferida quando se deseja evitar o sabor do AHIN
  • O CTN também pode ser preferido em vez da monoterapia com AHIN quando administrado ao longo de vários dias, pois o CTN pode se tornar mais eficaz com o uso prolongado
Considerações:
  • Nenhum estudo compara a administração intranasal de corticosteroides e anti-histamínico em um único dispositivo versus esses medicamentos individuais administrados consecutivamente.
  • A preferências pelo uso de um único dispositivo é baseada na conveniência
  • Usar os 2 medicamentos individualmente apresenta preço mais acessível
  • A monoterapia com CTN pode ser preferida quando se deseja evitar o sabor do AHIN

(Adaptado de: Dykewicz MS, et al. J Allergy Clin Immunol. 2020 Oct;146(4):721-767.1)

Conclusões

  • A rinite alérgica mal controlada pode afetar negativamente a qualidade de vida.4 No entanto, muitas pessoas não procuram um médico e acabam se automedicando.3
  • Diretrizes recomendam a monoterapia com CTNs para o tratamento da rinite alérgica persistente, sazonal e perene, sendo que pode haver benefício aditivo do tratamento combinado de CTNs e AHINs.1,8
  • A diretriz ARIA também considera os benefícios potenciais da terapia combinada de CTNs e AHOs, dependendo da gravidade dos sintomas.2,8
  • Os AHOs e AHINs são recomendados para o tratamento de rinite alérgica intermitente.1
  • O farmacêutico tem um papel essencial no reconhecimento e avaliação dos sintomas da rinite alérgica, no encaminhamento ao médico e na orientação para a administração correta dos medicamentos.5
De forma bem resumida:
CTN: corticoide tópico nasal; AHO: anti-histamínico oral; AHIN: anti-histamínico intranasal. 
(Adaptado de: Brożek JL,et al. J Allergy Clin Immunol. 2017 Oct;140(4):950-95;2  Bousquet J, et al; J Allergy Clin Immunol. 2020 Jan;145(1):70-80.e3; Dykewicz MS, et al. J Allergy Clin Immunol. 2020 Oct;146(4):721-767.1)