Primigesta de 24 anos, com sete semanas de idade gestacional, refere que teve trombose na perna esquerda aos 19 anos, dois meses após o início do uso de pílula anticoncepcional. Na época, recebeu enoxaparina por duas semanas e varfarina por seis meses. Nega outros antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Ao exame físico, não há nenhum achado fora da normalidade, sendo compatível com gestação de primeiro trimestre.

  1. Qual é o risco de tromboembolismo venoso (TEV) dessa gestante?
  2. Como deve ser feita a tromboprofilaxia de TEV para essa gestante?
  3. Quais são os riscos de sangramento com o uso de tromboprofilaxia farmacológica para essa gestante?
  4. Quais são os outros riscos do uso de tromboprofilaxia farmacológica para essa gestante?
  5. Qual é a indicação de via de parto para essa gestante?
  6. Quais são os cuidados no manejo da tromboprofilaxia farmacológica no pós-parto imediato?
  7. Como deve ser feita a tromboprofilaxia para essa puérpera?
  8. Quais serão os riscos para o recém-nascido, durante a amamentação, cuja mãe recebe tromboprofilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (HBPM)?

 

Respostas

  1. Essa gestante apresenta risco absoluto (RA) de TEV na atual gravidez de cerca de 6%1,2 e risco relativo (RR) 24,8 vezes maior em comparação a gestantes sem esse antecedente (variação de 17,1 a 36 vezes, intervalo de confiança [IC] de 95%).3


  2. A tromboprofilaxia de mulheres com risco de moderado a alto de recorrência de TEV (episódio único de TEV não provocado, TEV relacionado à gestação ou ao uso de estrógeno ou múltiplos TEV não provocados) que não receberam anticoagulação de longa duração é: dose profilática ou intermediária de HBPM (grau 2C).4


  3. O risco de sangramento no anteparto é de 0,43%, no pós-parto de 0,94% e de 0,61% de hematoma de ferida operatória, com risco global de sangramento de 1,98%.5


  4. Os demais riscos são: alergia/reação cutânea no local da injeção (1,80%) e osteoporose. O risco de trombocitopenia induzida pelas heparinas de baixo peso molecular tende a zero.5-7


  5. As opções de parto para mulheres que utilizam anticoagulantes são mais bem conduzidas por uma equipe multidisciplinar. Muitas são as opções possíveis, inclusive trabalho de parto e parto espontâneos, indução de trabalho de parto e cesariana eletiva. O plano de parto deve considerar as variáveis obstétricas, hematológicas e anestésicas. Para evitar efeito anticoagulante indesejável durante o parto (especialmente com anestesia neuroaxial) em mulheres que receberam HBPM e planejaram o parto, deve-se administrar apenas 50% da dose unitária de HBPM na manhã anterior ao parto.5 Os bloqueios neuroaxiais (raquidiana, peridural ou duplo bloqueio) só podem ser realizados com intervalo mínimo de 12 horas após a última administração de dose profilática de HBPM.8


  6. No caso de mulheres que fazem uso de dose profilática de HBPM, a reintrodução da medicação não deve ser inferior ao período de 6 a 8 horas após a punção anestésica.9,10


  7. A tromboprofilaxia farmacológica dessa puérpera deve ser feita com dose profilática ou intermediária de HBPM ou de antagonista de vitamina K com alvo de RNI de 2,0 a 3,0 (se não houver deficiência de proteína C ou S) por seis semanas após o parto (grau 2B).4


  8. Por seu alto peso molecular e pela forte carga elétrica negativa, as heparinas são excretadas em quantidades mínimas no leite, sendo, portanto, altamente improvável a ocorrência de qualquer efeito clínico relevante no lactente.11