Apresentação


A dermatite atópica (DA), também conhecida como eczema atópico, é uma doença inflamatória crônica da pele que ocorre mais frequentemente em crianças, mas pode também manifestar-se em adultos.1 Aproximadamente de 5% a 20% das crianças, em todo o mundo, são acometidas pela DA.2

A incidência de dermatite atópica parece estar aumentando.3 Pode ocorrer em qualquer raça ou localização geográfica, embora pareça haver maior incidência em áreas urbanas e países desenvolvidos, especialmente nas sociedades ocidentais.3

Na maioria dos casos, a dermatite atópica começa antes dos 5 anos de idade.3 A forma persistente pode estar presente em aproximadamente 50% dos pacientes com diagnóstico de DA durante a infância.4,5

A história familiar de atopia (eczema, asma ou rinite alérgica) e as mutações de perda de função do gene da filagrina (FLG), envolvido na função de barreira da pele, são os principais fatores de risco para a dermatite atópica.6

Aproximadamente 70% dos pacientes têm história familiar positiva de doenças atópicas ou inflamatórias tipo 2.7 Crianças com um dos pais atópico têm risco de duas a três vezes maior de desenvolver DA, e o risco aumenta para três a cinco vezes se ambos os pais forem atópicos.7

Múltiplos fatores, inclusive alterações da barreira cutânea, defeitos de resposta da imunidade inata, resposta imune adaptativa com inflamação tipo 2 e alteração da flora microbiana residente na pele, estão envolvidos na patogênese da dermatite atópica.8

A fisiopatologia da dermatite atópica inclui aumento da expressão das citocinas Th2, Th22 e Th17.8 As citocinas Th2 e Th22 (IL-4, IL-13, IL-31 e IL-22) parecem modular a função de barreira epidérmica, suprimindo a expressão de genes de diferenciação dos queratinócitos terminais (como FLG, loricrina, involucrina) e inibindo a produção de peptídeos antimicrobianos e a promoção da hiperplasia epidérmica.8

Pele xerótica e prurido intenso são as principais manifestações da dermatite atópica. No entanto, a apresentação clínica é altamente variável a depender da idade do paciente e da atividade da doença.8

Caso clínico


Paciente do sexo masculino, de 25 anos de idade, com história de dermatite atópica desde a infância, além de outras comorbidades inflamatórias tipo 2, como rinite alérgica. Durante a infância, a DA se apresentou de forma leve, com caráter recorrente e períodos de exacerbação, porém sem comprometimentos relevantes da qualidade de vida. Aos 18 anos de idade, o padrão da dermatite atópica do paciente tornou-se mais intenso e persistente, associado também a dermatite seborreica. As avaliações de gravidade da dermatite atópica durante as consultas, além do exame clínico, incluíam o índice de pontuação de dermatite atópica SCORAD, que nessa fase da vida do paciente se manteve entre 40 e 45 pontos, indicando DA moderada.
 
Nesse período de piora da dermatite atópica, o paciente tentou inúmeros tratamentos tópicos, porém com melhora parcial e recorrência frequente do padrão de eczema. Utilizou-se também imunoterapia alérgeno-específica, sem resultado satisfatório.

O comprometimento da qualidade de vida gerado pela doença, inclusive com interferência significativa no sono e com prejuízo da produtividade escolar, fez o paciente buscar outros tipos de tratamento sistêmico, como o uso de imunossupressor.

O paciente adotou o uso de ciclosporina, porém a melhora clínica foi parcial e houve alteração de enzimas hepáticas, com necessidade de suspensão do tratamento. O paciente fez uso também de gabapentina para melhor controle do prurido, além de ansiolíticos e indutores de sono. Mesmo com todos os tratamentos, a DA se mantinha moderada, o eczema se alternava com períodos de melhora e piora, mas havia persistência das lesões. (Figura 1)


Aos 22 anos de idade, o paciente iniciou tratamento com dupilumabe. A partir da primeira aplicação, houve redução relevante da pontuação SCORAD e, após a 16ª aplicação, o paciente permaneceu com SCORAD 5,8, o que indicava controle da DA com o tratamento com dupilumabe.

O paciente pôde descontinuar os demais tratamentos sistêmicos que causavam eventos adversos, mantendo apenas a terapia com dupilumabe. Faz ainda uso de emolientes,
além de corticosteroides e inibidores de calcineurina tópicos quando há exacerbações, que são raras e facilmente controláveis.

Após 1 ano de tratamento, já mantinha índices muito baixos de SCORAD, melhora relevante do prurido e do eczema e apresentava qualidade de vida significativamente melhor do que antes do uso de dupilumabe. (Figuras 2 e 3)


Atualmente, o paciente está no terceiro ano de tratamento com dupilumabe e não apresentou efeitos colaterais associados à medicação.

Considerações e conclusões


O dupilumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga especificamente à subunidade α do receptor de IL-4 (IL4R α).9 Essa subunidade do receptor é compartilhada pelos receptores das interleucinas 4 (IL-4) e 13 (IL-13), e por esse motivo o uso desse medicamento promove a inibição da sinalização de ambas (IL-4 e IL-13), de forma alvo-específica.9 Essas são citocinas inflamatórias do tipo 2, relacionadas a inúmeras doenças alérgicas, como a dermatite atópica.9

A segurança e a eficácia do dupilumabe em monoterapia e no uso concomitante com corticosteroides tópicos (CST) foram avaliadas em quatro estudos pivotais randomizados, duplos-cegos e controlados com placebo (SOLO 1, SOLO 2, CHRONOS e CAFÉ) com 2.509 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos com dermatite atópica moderada ou grave.10-12

Nos estudos SOLO 1 e SOLO 2, houve redução no SCORAD de 51,1% após 16 semanas de uso de dupilumabe a cada 2 semanas.10

No estudo CHRONOS, os pacientes utilizaram terapia tópica com corticosteroide em associação ao uso de dupilumabe; após 16 semanas de uso do monoclonal, com intervalos a cada 2 semanas, a redução no SCORAD foi de 63,3%.11

Em outro estudo (CAFÉ), foi avaliada a eficácia do dupilumabe em comparação com placebo, durante o período de tratamento de 16 semanas, em administração concomitante com CST, em pacientes adultos com DA que não eram adequadamente controlados ou que eram intolerantes à ciclosporina oral, ou ainda quando esse tratamento era contraindicado ou não aconselhável do ponto de vista médico. Nesse estudo, a redução do SCORAD foi de 62,4%.12

Assim como na literatura, o paciente do caso acima relatado apresentou redução no SCORAD acima de 50%, o que contribui efetivamente para o controle dos sintomas e a melhora da qualidade de vida.