Consenso sobre a viscossuplementação com ácido hialurônico no manejo da osteoartrite
Consensus statement on viscosupplementation with hyaluronic acid for the management of osteoarthritis

O envelhecimento da população mundial vem aumentando a prevalência da osteoartrite e de patologias degenerativas do corpo humano.1 Na prática, observamos nessa especialidade que o tratamento conservador da osteoartrite é utilizado como terapia inicial na maioria dos casos, sendo parte fundamental em casos degenerativos avançados, nos quais o tratamento cirúrgico não pode ser realizado. Nesse contexto, uma das principais terapias para redução da dor e melhora da função é a viscossuplementação com ácido hialurônico intra-articular, que não só exerce papel importante na modulação do sistema álgico na osteoartrite como também tem fator de condroproteção na modulação da degradação das fibras de colágeno da matriz condral.2,3

Entretanto, algumas diretrizes de sociedades, baseadas em revisões sistemáticas ou metanálises, não recomendam a viscossuplementação como terapia efetiva no tratamento da osteoartrite,4,5 recomendação que muitas vezes é refutada por inúmeros ortopedistas e reumatologistas, em razão de bons e excelentes resultados que alcançam com a viscossuplementação em sua prática clínica.6-8

Dessa forma, para criar um consenso sobre viscossuplementação com ácido hialurônico na terapêutica da osteoartrite, um grupo de especialistas europeus com grande experiência no tratamento dessa enfermidade se reuniu para discutir sobre indicações e terapêutica da osteoartrite com viscossuplementação. O grupo, composto por ortopedistas, reumatologistas e um fisioterapeuta, tinha como objetivo discutir os tópicos mais polêmicos em relação ao uso do ácido hialurônico como adjuvante no tratamento conservador da osteoartrite.9

Uma questão importante discutida por esse grupo de especialistas foi a grande diferença que existe na composição dos ácidos hialurônicos, assim como os resultados clínicos distintos que são obtidos no tratamento com as diferentes formulações, o que não possibilita a extrapolação dos resultados de determinado estudo para todos os tipos de ácido hialurônico disponíveis para tratamento.9

Há inúmeros tipos de ácido hialurônico disponíveis no mercado para terapia da osteoartrite, porém com grande diferença quanto a origem (animal ou fermentação bacteriana), peso molecular (de 0,7 a 3 MDa), estrutura molecular (linear, cross-link ou mista) e comportamento reológico (gel ou fluido).9

Existem basicamente duas origens de produção do ácido hialurônico para uso articular: a fermentação bacteriana ou a coleta de substrato de origem animal (aviária). Apesar de haver alguns casos de reações inflamatórias após a infiltração articular seriada de ácido hialurônico de origem animal, inúmeros estudos demonstram a eficácia e a segurança da utilização do hilano G-F 20 como um dos principais produtos para viscossuplementação na osteoartrite. Além disso, segundo a literatura atual, não há evidência de que a utilização do hilano G-F 20 seja menos tolerada e eficaz que os produtos de origem bacteriana.9-13

Outro aspecto importante a ressaltar é o fato de o peso molecular do ácido hialurônico ser um fator de fundamental importância no mecanismo de ação, no tempo de permanência articular e na diminuição dos sintomas clínicos em médio e longo prazo.9 Nesse aspecto, o hilano G-F 20 tem peso molecular de 6 milhões de dáltons, semelhante ao do líquido sinovial de um jovem saudável sem patologia articular. Quando comparamos os resultados clínicos de ensaios de medicações de alto peso molecular com as de baixo peso molecular, existe evidência científica suficiente para comprovar que os medicamentos de alto peso molecular têm melhores resultados clínicos e de diminuição de dor, além de maior período de ação, sendo o hilano G-F 20 a medicação com maior número de estudos comparativos em literatura.14-16

O mecanismo de ação, o tempo de permanência articular e a meia-vida do ácido hialurônico estão diretamente relacionados à estrutura molecular e à composição de cada medicação.9 O hilano G-F 20 é um derivado proteico com ligações cruzadas (cross-link) formado por uma parte fluida (hilano A), que corresponde a 80% da composição, e uma parte em gel insolúvel (hilano B), que constitui 20% do produto, e apresenta ligações cruzadas entre as moléculas dessas duas partes.10 Essa característica peculiar desse ácido hialurônico faz com que o tempo de meia-vida articular do hilano G-F 20 seja de 8,8 dias, enquanto um ácido hialurônico de baixo peso molecular tem meia-vida média de 13,2 horas.17,18 O tempo de permanência articular está diretamente correlacionado ao número de aplicações necessárias para que a medicação tenha o efeito esperado, assim como à duração do resultado clínico esperado.15,19 Dessa forma, pelo fato de a estrutura molecular do hilano G-F 20 ser bastante diferente da dos demais ácidos hialurônicos, ela apresenta bons e excelentes resultados clínicos em
médio e longo prazo com apenas uma aplicação (Synvisc-One®), enquanto a maioria dos outros ácidos hialurônicos requer de três a cinco aplicações para que se obtenham resultados clínicos semelhantes.9

Assim, pelos motivos apresentados anteriormente, o consenso de experts europeus concluiu que os ácidos hialurônicos têm grandes diferenças entre si e os resultados de ensaios clínicos e estudos com determinado produto não podem ser extrapolados para os demais produtos existentes no mercado.9

Portanto, é necessário conhecimento adequado do tipo de ácido hialurônico a ser utilizado, assim como de sua forma ideal de aplicação, para tratamento de pacientes portadores de osteoartrite.