A Rinossinusite Crônica com Pólipos Nasais (RSCcPN) é uma doença inflamatória do nariz e dos seios paranasais.1 Reflexo de um processo inflamatório crônico, a RSCcPN é uma doença predominantemente do Tipo 2, pois a resposta inflamatória Th2 está presente em aproximadamente 80% dos pacientes.2-5

As mais recentes diretrizes reconhecem a importância da inflamação Tipo 2 na imunopatogênese da RSCcPN e trazem informações sobre novas alternativas de tratamento, com medicamentos biológicos, oferecendo novas opções de abordagem para médicos e esperança para os pacientes.1,6-8

Conheça mais sobre as diretrizes nacionais e internacionais para uso de imunobiológicos na RSCcPN.


EPOS 20201


Identificação da inflamação Tipo 2


A inflamação Tipo 2 é caracterizada pela ação das citocinas IL-4, IL-13 e IL-5, e também pela ativação e recrutamento de células inflamatórias, como eosinófilos e mastócitos.

Critérios para indicação de imunobiológicos



Recomendação do uso de dupilumabe (anti-IL-4/IL-13)


Pacientes com RSCcPN que preencham os critérios para o tratamento com anticorpos monoclonais.

EUFOREA 20206

Identificação da inflamação Tipo 2


A identificação da resposta imune Tipo 2 é realizada por meio de sinais clínicos e pela contagem dos eosinófilos sanguíneos (EOS).

Para identificar a presença de inflamação Tipo 2, é necessário avaliar se o paciente:
  1. Apresenta asma, alergia ou doença respiratória exacerbada por anti-inflamatórios não esteroidais (DREA) como comorbidade;

  2. Se a resposta for não, é necessário checar a contagem de eosinófilos no sangue (>300 células/mcl).

O médico deve informar o paciente das opções de tratamento, perspectivas e riscos.

A escolha da cirurgia ou do medicamento biológico deve ser realizada com o consentimento do paciente.

Recomendação de uso de dupilumabe (anti-IL-4/IL-13)

A inflamação Tipo 2 deve estar presente para que sejam indicados medicamentos biológicos que a inibem, incluindo o biológico com ação anti-IL-4/IL-13 (dupilumabe).
Dupilumabe é o primeiro produto biológico registrado na União Europeia e nos Estados Unidos como tratamento complementar da RSCcPN grave não suficientemente controlada por corticosteroides sistêmicos e/ou cirurgia.

DIRETRIZ BRASILEIRA – ABORL-CCF 20217,8

Identificação da inflamação Tipo 2

Os critérios clínicos e laboratoriais da rinossinusite crônica (RSC) com inflamação Tipo 2 (também chamada de RSCcPN eosinofílica) são:

Ao menos três dos critérios clínicos abaixo:
  • Início dos sintomas entre 30 e 50 anos de idade;

  • Melhora significativa do olfato com o uso de corticosteroides orais;

  • Asma com início na idade adulta;

  • Intolerância ao ácido acetilsalicílico (AAS) ou aos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs);

  • Pólipos nasais bilaterais e presença de muco nasal espesso (mucina alérgica/eosinofílica), preferencialmente confirmados por endoscopia nasal.
E

Ao menos um dos biomarcadores abaixo:
  • Eosinofilia tecidual ≥10 células/campo de grande aumento;

  • Eosinofilia sérica ≥250 células/mcl;

  • IgE sérica total ≥100 UI/ml.
A endotipagem, associada ao uso dos biomarcadores, pode ajudar a identificar quais pacientes apresentam inflamação Tipo 2 e que responderiam melhor a esses novos tratamentos.

Determinado o endofenótipo “RSCcPN Tipo 2 grave não controlada”, elaborar um plano terapêutico de longo prazo.

Esse planejamento deve considerar:
  • Biomarcadores;

  • Comorbidades;

  • Tratamentos prévios utilizados (cirurgias, corticosteroides oral e tópico – eficácia, duração do efeito e eventos adversos).
Somado a isso, a participação do paciente, que deve ser informado dos benefícios e riscos dos tratamentos, torna-se essencial.

Avaliação da resposta ao tratamento

A resposta inicial ao tratamento (4 a 6 meses) com medicamento imunobiológico para RSCcPN deve ser avaliada por, ao menos, dois destes critérios:
  • Melhora do olfato (pelo menos 1 ponto na classificação olfatória; por exemplo: de hiposmia moderada para hiposmia leve);

  • Melhora da congestão nasal (de pelo menos 2 pontos na EVA);

  • Diminuição dos pólipos nasais – diminuição de 2 pontos no escore endoscópico de Lund-Kennedy (somatório dos lados direito e esquerdo);

  • Controle da asma;

  • Redução ≥9 no SNOT-22.
Se o grau de resposta ao uso da medicação for considerado aceitável para o paciente:
  • Recomenda-se a continuação do medicamento;

  • O paciente deve ser reavaliado a cada 6 meses, no mínimo.
Se o controle da doença não for aceitável para o paciente, o tratamento pode ser otimizado por:
  • Associação de corticosteroide oral por curto período durante o tratamento com imunobiológico;

  • Procedimento cirúrgico, que pode ser utilizado para reduzir o tecido polipoide e os sintomas associados.
Em ambos os casos, a continuidade do uso do imunobiológico está justificada.


Recomendação de uso de dupilumabe (anti-IL-4/IL-13)

Tratamento complementar para RSCcPN em adultos que falharam a tratamentos prévios, ou que são intolerantes ou tenham contraindicação a corticosteroides orais e/ou cirurgia.

Dupilumabe é o primeiro tratamento imunobiológico aprovado para RSCcPN pelo Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Dupilumabe é o primeiro tratamento imunobiológico aprovado para RSCcPN pelo Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O dupilumabe promove melhora em:
  • Qualidade de vida;

  • Intensidade da rinossinusite;

  • Obstrução nasal;

  • Olfato;

  • Tamanho dos pólipos nasais;

  • Escores tomográficos;

  • Asma (controle clínico e melhora da função pulmonar).
Até o presente momento, não existem parâmetros que podem ser utilizados para predizer a resposta individual de um paciente a quaisquer imunobiológicos.

Q&A

Quais são as diferenças entre as recomendações de tratamento biológico em pacientes com RSCcPN?

As diretrizes têm recomendações semelhantes para as indicações de tratamento biológico.1,6-8 A principal diferença é que o EPOS recomenda cirurgia endoscópica sinusal prévia (a menos que o paciente não esteja apto para a cirurgia), enquanto o fórum europeu admite o tratamento com biológicos como alternativa à cirurgia.1,6 Já a diretriz da ABORL-CCF 2021 traz como obrigatória a persistência de sintomas após os tratamentos clínico e cirúrgico otimizados.7,8

Quais são as recomendações em relação à determinação da resposta ao tratamento biológico em pacientes com RSCcPN?

Os documentos de orientação têm recomendações semelhantes para os critérios de resposta ao tratamento biológico. O position paper recomenda a avaliação da resposta ao tratamento em 16 semanas e em 1 ano, enquanto a ABORL-CCF 2021 recomenda a avaliação a cada seis meses e a EUFOREA após 6 e 12 meses.1,6-8

As diretrizes incluem a avaliação de biomarcadores para a recomendação de produtos biológicos em RSCcPN?

EUFOREA 2020:
  • Evidencia a inflamação Tipo 2 como critério, mas sem outras especifcações.1
EPOS 2020:
  • Um dos critérios (três de cinco necessários) para o início da terapia biológica é a evidência de inflamação Tipo 2, definida como eosinófilos teciduais ≥10 por campo de grande aumento, OU eosinófilos do sangue ≥250 células/mcl, OU IgE total ≥100 UI/ml.6
ABORL-CCF 2021:
  • Presença de, ao menos, um dos seguintes biomarcadores como evidência de inflamação Tipo 2: eosinofilia tecidual ≥10 células/campo de grande aumento, eosinofilia sérica ≥250 células/mcl ou IgE sérica total ≥100 UI/ml.7,8
Quais são as recomendações ao uso de dupilumabe em RSCcPN nas diretrizes?

EUFOREA 2020:
  • A inflamação Tipo 2 deve estar presente para a indicação de medicamentos biológicos que atuem na via Th2, incluindo o dupilumabe.1
EPOS 2020:
  • Aconselha o uso de dupilumabe em pacientes com RSCcPN que preencham os critérios para tratamento com anticorpos monoclonais.6
ABORL-CCF 2021:
  • Dupilumabe é indicado como tratamento complementar para RSCcPN em adultos que falharam a tratamentos prévios, ou que são intolerantes ou possuam contraindicação a corticosteroides orais e/ou cirurgia.7,8
O dupilumabe pode ser escolhido antes da realização da cirurgia?

EUFOREA 2020:
  • Quando a cirurgia é considerada, os medicamentos biológicos devem também ser mencionados ao paciente como alternativa. Como opção, a combinação das abordagens biológicas e cirúrgicas deve ser discutida. Se houver preferência por esta última opção, deve-se realizar primeiramente o tratamento biológico.1
EPOS 2020:
  • O tratamento com medicamento biológico para RSCcPN é considerado apenas para pacientes com presença de pólipos bilaterais que foram submetidos previamente à cirurgia endoscópica dos seios da face, exceto em circunstâncias excepcionais (por exemplo, não apto para cirurgia).6
ABORL-CCF 2021:
  • Dupilumabe é indicado como tratamento complementar para RSCcPN em adultos com persistência de sintomas após tratamento clínico e cirúrgico otimizado ou com contraindicação à cirurgia.7,8
Dados clínicos de eficácia

Na população total avaliada nos estudos clínicos, a melhora no escore de pólipo nasal (NPS), na congestão nasal (NC) e nos principais desfechos secundários foi estatisticamente maior no grupo tratado com dupilumabe, em comparação ao grupo placebo. Os efeitos de dupilumabe nos desfechos primários (escore de pólipo nasal e congestão nasal) e no principal desfecho secundário (pontuação de Lund-Mackay, avaliada pela tomografia computadorizada de seios da face) foram consistentes em pacientes com ou sem cirurgia prévia.

Em resumo, os resultados clínicos comprovam a eficácia do dupilumabe em pacientes com ou sem cirurgia prévia. Em última análise, o médico avaliará os pacientes individualmente, incorporando sua experiência clínica e compartilhando a decisão com o paciente para determinar se este, mesmo sem cirurgia prévia, deve ser candidato a dupilumabe.

Quais são as recomendações das diretrizes relacionadas ao manejo da RSCcPN com asma coexistente?

EUFOREA 2020:
  • Os medicamentos biológicos oferecem uma nova abordagem de tratamento para muitos pacientes com RSCcPN Tipo 2 insuficientemente controlada por corticosteroides intranasais. As comorbidades, como asma ou doença respiratória exacerbada por anti-inflamatórios não esteroidais, também precisam ser levadas em consideração.1
EPOS 2020:
  • A inflamação das vias aéreas inferiores geralmente coexiste com a RSC. Até dois terços dos pacientes com RSC são afetados por comorbidades como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica ou bronquiectasia.6
  • A presença de asma como comorbidade é um dos cinco critérios para a indicação de tratamento biológico.6
ABORL-CCF 2021:
  • A asma com início na idade adulta faz parte dos critérios sugestivos de RSC com inflamação Tipo 2 e a asma não controlada faz parte dos critérios para RSC grave não controlada.
  • Inflamação Tipo 2 e doença grave não controlada são critérios para a indicação dos imunobiológicos em RSCcPN.7,8
Como as diretrizes de imunobiológicos para RSCcPN podem impactar a prática clínica?

As diretrizes ressaltam que os medicamentos biológicos podem ser uma opção terapêutica adicional para pacientes com RSCcPN grave não controlada. Em última análise, fica a critério de cada profissional se o uso de produtos biológicos é apropriado para um paciente com RSCcPN grave não controlada. A decisão deve levar em consideração a visão global do atendimento ao paciente, incluindo a coexistência de doenças inflamatórias Tipo 2, orientações da bula local, dados clínicos e decisão compartilhada com o paciente.1,6-8