O trauma cirúrgico e a imobilidade são fatores que predispõem ao surgimento de trombose venosa.2 A efetividade da profilaxia com baixas doses de heparina nos pacientes submetidos a cirurgias foi construída com base em estudos realizados na década de 1970.3,4 Daí em diante, o assunto tem sido amplamente debatido e foi confirmado nos 50 anos que se seguiram até os dias atuais.

 

Apesar das evidências confirmadas na literatura médica e baseadas em diretrizes amplamente divulgadas,5 a aplicação da profilaxia ainda sofre resistência. O estudo ENDORSE, multicêntrico, publicado em 2008, revelou a heterogeneidade da aplicação da profilaxia entendida como correta, que variou de 2%, nos países que têm baixo índice de desenvolvimento, a 84%, em países de referência como Suíça e Alemanha.6 A implementação de protocolos de prevenção de TEV, entre outros, em hospitais que buscam oferecer, com essas ferramentas, assistência de segurança a seus pacientes, tem mudado essa história, e hoje os resultados são, provavelmente, mais encorajadores.

 

Todo protocolo exige que os pacientes sejam classificados por uma escala de risco. A profilaxia de TEV em pacientes cirúrgicos se baseia no escore de Caprini.7,8 Existem variações na forma como os protocolos são disponibilizados: pode ser por tabelas de pontuação ou por algoritmos, mas, na essência, aspiram ao mesmo propósito. O quadro 1 e tabela 2 são exemplos de formatação usados em hospitais.

O objetivo é sempre caracterizar e diferenciar os pacientes de alto risco dos de baixo risco e, para os primeiros, oferecer a profilaxia adequada.7,8 Os pacientes de risco intermediário são frequentes. Ademais, muito embora as diretrizes apontem a necessidade de profilaxia farmacológica, os benefícios não parecem expressivos e o próprio Caprini tem orientado no sentido de que esses pacientes podem beneficiar-se exclusivamente de medidas gerais de hidratação, deambulação precoce e métodos mecânicos para reduzir a estase venosa, lembrando que o grau de recomendação, e o nível de evidência da profilaxia farmacológica para esses pacientes, na 9ª ACCP, é 2B.5,7,9,10

 

No caso dos pacientes cirúrgicos não ortopédicos, a profilaxia de TEV se baseia em medicações de administração parenteral, com destaque para as heparinas.10 As heparinas não fracionadas (HNFs) são da família dos glicosaminoglicanos de cadeias complexas e alto peso molecular.11 A dose profilática recomendada é de 5.000 UI, administrada por via intravenosa ou subcutânea a cada 12 horas (risco intermediário) ou a cada 8 horas (alto risco).9,12

 

O inconveniente da HNF é sua posologia, que exige mais de uma administração diária.12 As heparinas de baixo peso molecular (HBPMs) são o resultado da despolimerização da HNF e se compõem de cadeias menores que conferem a redução do peso molecular.11 Essa modificação da molécula permite maior estabilidade farmacológica e efeito clínico mais previsível, tendo como alvo preferencial a inibição indireta do fator X ativado e menor efeito sobre a trombina.11 A HBPM mais usada em nosso meio é a enoxaparina. A administração em dose única diária de 20 mg, por via subcutânea, no paciente de risco intermediário e de 40 mg no paciente de alto risco oferece maior comodidade posológica.9,11,12 (Tabela 3)

Nas cirurgias ortopédicas de prótese total de quadril e joelho, além das heparinas, a profilaxia pode ser realizada com drogas anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) e mesmo com ácido acetilsalicílico.10 Essas variações não foram testadas por estudos randomizados em pacientes cirúrgicos não ortopédicos.

 

A profilaxia de TEV deve ser administrada na dose correta e no tempo adequado. Na maior parte dos pacientes, a indicação é de sete a dez dias.13 No caso dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal e/ou pélvica por câncer e dos portadores de trombofilia com história de TEV pregresso, esse período pode estender-se por quatro semanas.13,14 Comete-se com frequência o engano de prescrever profilaxia medicamentosa durante o período de internação e de não a efetuar na alta hospitalar. Essa atitude é temerária, pois se sabe que a interrupção precoce permite o desenvolvimento de trombose quando o paciente já está em casa.15 Estudos apontam o aumento do risco de TEV para até 12 semanas após a cirurgia.16 Embora se tenha evoluído muito na implementação intra-hospitalar, em relação ao seguimento dos pacientes, ainda se procura um modelo efetivo de rastreio da ocorrência de TEV tardio.

 

Posto isso, não há dúvida de que a profilaxia de TEV é um importante marcador de qualidade assistencial. Os protocolos gerenciados, seja por alertas eletrônicos, seja por barreira tecnológica, são fundamentais para garantir a boa prática, especialmente se tiverem o suporte de uma comissão proativa e multidisciplinar que envolva médicos, farmacêuticos clínicos, enfermeiros e fisioterapeutas, além do apoio diretivo. Nesse modelo, a educação continuada dos profissionais de saúde é corroborada por medidas efetivas de controle e orientação permanente.

Nas cirurgias ortopédicas de prótese total de quadril e joelho, além das heparinas, a profilaxia pode ser realizada com drogas anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) e mesmo com ácido acetilsalicílico.10 Essas variações não foram testadas por estudos randomizados em pacientes cirúrgicos não ortopédicos.

 

A profilaxia de TEV deve ser administrada na dose correta e no tempo adequado. Na maior parte dos pacientes, a indicação é de sete a dez dias.13 No caso dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal e/ou pélvica por câncer e dos portadores de trombofilia com história de TEV pregresso, esse período pode estender-se por quatro semanas.13,14 Comete-se com frequência o engano de prescrever profilaxia medicamentosa durante o período de internação e de não a efetuar na alta hospitalar. Essa atitude é temerária, pois se sabe que a interrupção precoce permite o desenvolvimento de trombose quando o paciente já está em casa.15 Estudos apontam o aumento do risco de TEV para até 12 semanas após a cirurgia.16 Embora se tenha evoluído muito na implementação intra-hospitalar, em relação ao seguimento dos pacientes, ainda se procura um modelo efetivo de rastreio da ocorrência de TEV tardio.

Os protocolos gerenciados, seja por alertas eletrônicos, seja por barreira tecnológica, são fundamentais para garantir a boa prática, especialmente se tiverem o suporte de uma comissão proativa e multidisciplinar que envolva médicos, farmacêuticos clínicos, enfermeiros e fisioterapeutas, além do apoio diretivo.

Posto isso, não há dúvida de que a profilaxia de TEV é um importante marcador de qualidade assistencial. Os protocolos gerenciados, seja por alertas eletrônicos, seja por barreira tecnológica, são fundamentais para garantir a boa prática, especialmente se tiverem o suporte de uma comissão proativa e multidisciplinar que envolva médicos, farmacêuticos clínicos, enfermeiros e fisioterapeutas, além do apoio diretivo. Nesse modelo, a educação continuada dos profissionais de saúde é corroborada por medidas efetivas de controle e orientação permanente.