O risco de TEV (tromboembolismo venoso) associado à hospitalização pode persistir por até 30 a 40 dias após a alta. Aproximadamente metade de todos os eventos de TEV está relacionada à hospitalização atual ou recente, com cerca de 22% em pacientes com quadros agudos.1

Está bem estabelecido que a profilaxia (TEV) é realizada na maioria dos pacientes durante a hospitalização, mas o risco de TEV provavelmente persiste após a alta hospitalar, especialmente devido a hospitalizações com durações cada vez mais curtas.1

Identificar adequadamente os pacientes com alto risco de TEV é a chave para determinar quais se beneficiarão da tromboprofilaxia após um período de longa hospitalização. Subpopulações de pacientes podem obter benefícios, mas os riscos e benefícios individuais dos pacientes devem ser avaliados.2

A comunicação é crucial para garantir que as recomendações de profilaxia adequadas sejam abordadas durante as transições de cuidado. Antes de dar alta a um paciente em risco de TEV, um profissional de saúde deve considerar educar os pacientes com alto risco de TEV sobre os sinais e sintomas. Se medicamentos profiláticos forem prescritos, os pacientes devem estar cientes da indicação, uso adequado, duração e efeitos colaterais.2

Dados epidemiológicos sobre a qualidade e segurança no processo de desospitalização demonstram que a readmissão hospitalar em período inferior a 30 dias após desospitalização é um importante indicador da qualidade da assistência prestada, conforme ilustra a figura 1.3
 

Obstáculos surgem quando os pacientes são orientados a obter medicamentos e cumprir um regime, e os desafios continuam ao longo da terapia. Adesão à terapia de anticoagulação crônica cai para aproximadamente 50% após 1 ano, e mesmo cursos de 14 a 35 dias com tempo limitado de anticoagulantes profiláticos estão associados a apenas 80% de adesão.2 A não adesão à tromboprofilaxia farmacológica está associada a um risco aumentado de eventos cardíacos adversos maiores, taxas de hospitalização e custos mais altos.2

Vários modelos de avaliação de risco foram estudados para promover a utilização adequada de tromboprofilaxia. Dentre os mais estudados está o modelo de avaliação de risco IMPROVE e o escore de Pádua. 4


Vários modelos de avaliação de risco foram estudados para promover a utilização adequada de tromboprofilaxia. Dentre os mais estudados está o modelo de avaliação de risco IMPROVE e o escore de Pádua.

A figura 2 apresenta um algoritmo para a utilização dos escores de Pádua ou IMPROVE, na avaliação de risco. 4
 
Não há evidências claras na literatura atual que apoiem a escolha médica por uma ou outra forma de tromboprofilaxia farmacológica com base em resultados ou em custo-efetividade.4

O IMPROVE-TEV consiste em sete fatores de risco de TEV independentes. Para cada um dos fatores, designaram-se um a três pontos, dependendo de sua força de associação com o risco de TEV.4 (Tabela 1)
 
Já o IMPROVE-BLEED utiliza 13 fatores clínicos e laboratoriais com uma pontuação de sete ou mais para identificar pacientes com alto risco de sangramento.4 Pacientes com pontuação inferior a sete são considerados de menor risco de sangramento.4 (Tabela 2)
A avaliação pelo IMPROVE-TEV/BLEED pode auxiliar na definição de um plano de tromboprofilaxia seguro e centrado no paciente.4

Ao abordar a necessidade de implementação de profilaxia de TEV em pacientes clínicos hospitalizados, o uso dos escores de Pádua, IMPROVE ou IMPROVE-BLEED RAMs deve ser encorajado a orientar na tomada de decisão médica. Mais estudos são necessários para padronizar as ferramentas de avaliação de risco, agilizar na seleção do agente profilático e para determinar a duração apropriada da tromboprofilaxia.4

Considerando as subpopulações com suas respectivas peculiaridades, apresentamos as recomendações de acordo com as sociedades científicas:

Pacientes com câncer


De acordo com a American Society of Clinical Oncology (ASCO), a tromboprofilaxia não é recomendada de rotina para todos os pacientes ambulatoriais com câncer. No entanto, pacientes ambulatoriais de alto risco com câncer podem receber tromboprofilaxia com anticoagulantes orais inibidores diretos do fator Xa (apixabana, rivaroxabana) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), desde que não haja fatores de risco significativos para sangramento e interações medicamentosas com a terapêutica em uso. A consideração de tal terapia deve ser acompanhada por uma discussão com o paciente sobre os benefícios e danos, o custo do medicamento e a duração da tromboprofilaxia.5

A ASCO também recomenda tromboprofilaxia farmacológica estendida com HBPM por até 4 semanas no pós-operatório para pacientes que têm características de alto risco como mobilidade restrita, obesidade, histórico de TEV ou fatores de risco adicionais, submetidos a grande cirurgia oncológica aberta, laparoscópica abdominal ou pélvica. Em ambientes cirúrgicos de baixo risco, a decisão sobre a duração apropriada da tromboprofilaxia deve ser realizada caso a caso.4 As recomendações estão resumidas na tabela 3.5
 
A continuidade da tromboprofilaxia farmacológica após a alta, em vez de descontinuar no momento da alta hospitalar, também é a sugestão da American Society of Hematology (ASH) para pacientes com câncer que foram submetidos a um grande procedimento cirúrgico abdominal ou pélvico.6

Todas as diretrizes recomendam avaliar o risco de TEV e sangramento em pacientes clínicos e cirúrgicos hospitalizados com câncer. Para pacientes com alto risco de trombose e baixo risco de sangramento, a rotina de tromboprofilaxia farmacológica é recomendada. Contudo, recomendações sobre o momento de início do tratamento farmacológico, com tromboprofilaxia entre pacientes com câncer submetidos a grandes cirurgias abdominais, diferem, o que destaca a falta de dados nessa configuração e os requisitos para estudos adicionais.6

Para pacientes submetidos a uma grande cirurgia de câncer, as diretrizes da ASCO aconselham iniciar a tromboprofilaxia no pré-operatório e a Iniciação Internacional em Trombose e Câncer (ITAC) também sugere iniciação 2 a 12 horas no pré-operatório, enquanto as diretrizes da ASH recomendam o início da tromboprofilaxia no pós-operatório, dadas as vantagens limitadas para iniciar a tromboprofilaxia no pré-operatório, além do potencial sangramento e considerações logísticas associadas à anestesia neuroaxial. Da mesma forma, as outras três diretrizes de prática clínica reconhecem a importância de estratificar pacientes ambulatoriais com câncer começando a quimioterapia de acordo ao risco subjacente de TEV.6

A diretriz ASH sugere estratificar pacientes em grupos que estão em níveis baixos, intermediários ou alto risco para TEV, e fornece recomendações sobre o uso de tromboprofilaxia farmacológica nesses diferentes subgrupos. Os DOACs agora também são considerados opções farmacológicas para pacientes ambulatoriais com câncer de nível intermediário a alto risco para TEV. Apixabana e rivaroxabana são consideradas opções seguras e eficazes para o tratamento de câncer associado à trombose. Todas as diretrizes de prática clínica avaliaram e incorporaram novos dados comparando HBPM com DOACs para essa indicação.6

A ACCP recomenda dose profilática de HBPM ou heparina não fracionada em baixa dose em pacientes ambulatoriais com tumores sólidos que apresentam fatores de risco adicionais para TEV e que apresentam baixo risco de sangramento (Grau 2B).7

As decisões sobre a profilaxia em pacientes não cirúrgicos devem ser feitas após consideração de fatores de risco para trombose e sangramento, contexto clínico e valores dos pacientes e suas preferências.7

Cirurgia bariátrica


A European Society of Anaesthesiology (ESA) recomenda profilaxia estendida para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica com alto risco de TEV durante o período pós-alta por 10 a 15 dias (Grau 1C).8

Cesariana


Segundo a ESA, a tromboprofilaxia é recomendada após a cesariana em todos os casos, exceto a cesárea eletiva em pacientes de baixo risco, mas não há claro consenso sobre a definição dessa população (Grau 1C). A duração da tromboprofilaxia após a cesariana deve ser de pelo menos seis semanas para pacientes de alto risco e de pelo menos sete dias para outras pacientes que necessitem de anticoagulação (Grau 1C).8

Idosos


De acordo com a ESA, a cirurgia em idosos com idade acima de 70 anos é um fator de risco para TEV pós-operatório (Grau B). Em pacientes idosos, sugerimos a identificação de comorbidades que aumentam o risco de TEV (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, distúrbios da circulação pulmonar, insuficiência renal, linfoma, câncer metastático, obesidade, artrite, terapia de estrogênio pós-menopausa), e correção, se presente (por exemplo, anemia, coagulopatia) (Grau 2C).8

Em pacientes idosos com insuficiência renal, dose baixa de heparina não fracionada pode ser usada ou dose ajustada ao peso com HBPM (Grau 2C). Em idosos, recomendamos a prescrição cuidadosa de profilaxia de TEV pós-operatório, com mobilização precoce (Grau 1C).8

Procedimentos cirúrgicos ambulatoriais


A ESA também recomenda que todos os pacientes submetidos a procedimentos ambulatoriais sejam avaliados quanto ao risco de TEV do procedimento e a qualquer risco pessoal e adicional de TEV. Em casos específicos de procedimentos de alto risco, a tromboprofilaxia pode se estender por até quatro semanas (Grau 2B).8

Cirurgia ortopédica


O ACCP afirma que, em intervenções de cirurgia ortopédica de grande porte (artroplastia total de joelho, artroplastia total de quadril ou cirurgia de fratura de quadril), o agente com propriedades semelhantes ou superiores de tromboprofilaxia eficaz combinada com pouco risco de sangramento e extensa experiência clínica é a HBPM.9

Estender a tromboprofilaxia até 35 dias em comparação ao período regular (10 a 14 dias) resulta em uma redução adicional do TEV sintomático com um perfil de segurança semelhante.9

TVP (trombose venosa profunda)/EP (embolia pulmonar)


Para o tratamento primário de pacientes com TVP e/ou EP, que seja provocada por um fator de risco transitório ou por um fator de risco crônico ou não provocado, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de um curso mais curto de anticoagulação para tratamento primário (3-6 meses) em vez de um período mais longo de anticoagulação para tratamento primário (6-12 meses).10

Para pacientes com TVP não provocada e/ou EP, o painel de diretrizes da ASH contraindica o uso rotineiro de escores prognósticos, teste de dímero D ou ultrassom para detectar trombose venosa residual para orientar a duração do período de anticoagulação.10

Após a conclusão do tratamento primário para pacientes com TVP e/ou EP provocada por um fator de risco crônico ou com TVP e/ou EP não provocada, sugere-se terapia antitrombótica indefinida em vez de interromper a anticoagulação.10 (Figura 3)
 
O período em amarelo abrange os primeiros 5 a 21 dias após o diagnóstico de um novo episódio de TEV e inclui questões relativas ao tratamento domiciliar ou se há indicação de internação hospitalar. O tratamento primário continua a terapia anticoagulante por 3 a 6 meses no total, que representa a duração mínima do tratamento para o TEV. Depois de concluído o tratamento primário, a próxima decisão é se a terapia anticoagulante será ou não continuada para prevenção secundária de TEV recorrente.10

Normalmente, a prevenção secundária é continuada indefinidamente, embora os pacientes devam ser reavaliados regularmente para revisar os benefícios e riscos de terapia anticoagulante continuada.10

Nossa escolha pelas terminologias reflete as diferentes intenções clínicas, das diferentes fases de gestão do TEV, associando-as a decisões clínicas importantes abordadas nas diretrizes, em vez de usar termos refletindo a duração relativa da terapia.10

Em conclusão, fortes recomendações incluem o uso de terapia trombolítica para pacientes com EP e comprometimento hemodinâmico, numa faixa de razão normalizada internacional (INR) entre 2,0 e 3,0. As recomendações condicionais incluem a preferência por tratamento domiciliar em relação ao tratamento hospitalar para TVP não complicada e EP de baixo risco, e para complicações inclui uma preferência por anticoagulantes orais diretos em vez de AVK para o tratamento primário de TEV.10

Nas diretrizes da ACCP, publicadas em 2021, a orientação para terapia antitrombótica para TEV é organizada de acordo com as descrições da fase de tratamento:11
  • Fase de início (aproximadamente 5 a 21 dias): tratamento inicial com anticoagulantes após o diagnóstico de TEV;
  • Fase de tratamento (três meses): período após o início que completa o tratamento para o evento agudo de TEV;
  • Fase estendida (três meses – sem data de interrupção planejada): período de uso de anticoagulante em dose total ou reduzida com o objetivo de prevenção secundária.

Para a anticoagulação de fase estendida para TEV, a ACCP recomenda anticoagulante oral direto (DOAC) em dose reduzida em vez de ácido acetilsalicílico (AAS) ou nenhuma terapia e sugere rivaroxabana em dose reduzida em vez de AAS.11

As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) recomendam a descontinuação de anticoagulantes após 3 meses em pacientes com EP secundária a um fator de risco maior transitório ou reversível. Também recomendam anticoagulação indefinida para pacientes com EP não provocada recorrente e em pacientes com EP e síndrome antifosfolipídica. Além disso, sugerem a anticoagulação indefinida em pacientes com EP não provocada, EP provocada por fator de risco persistente diferente de síndrome antifosfolipídica e em pacientes com EP associada a um fator de risco menor transitório ou reversível.12

Já a sugestão do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) é a descontinuação dos anticoagulantes após 3 meses (6 meses em pacientes com câncer ativo) após TEV, se houver uma causa que não está mais presente; e sugere a continuidade da anticoagulação por mais de 3 meses (3 a 6 meses em pacientes com câncer ativo) após TEV não provocado.13

Pacientes com doenças cardíacas


Em 2019, a Sociedade Brasileira de Cardiologia realizou uma atualização das Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia, publicada em 2013.14

Nessa atualização, optou-se por enfatizar seis grandes assuntos da prática clínica que sofreram inovações nos últimos anos ou que não tinham sido ainda abordados no documento anterior. Os temas dessa atualização são:14
  1. Terapia antitrombótica em pacientes em uso de anticoagulantes orais submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP);
  2. Duração de dupla antiagregação plaquetária após ICP; 
  3. Reversão dos novos anticoagulantes; 
  4. Anticoagulação na pericardioversão de fibrilação atrial (FA); 
  5. Anticoagulação e antiagregação plaquetária em pacientes com forame oval patente; 
  6. Terapia antitrombótica em pacientes oncológicos com trombocitopenia.

Após a intervenção coronária percutânea, o uso de tripla terapia deve ser considerado somente em pacientes com baixo risco hemorrágico por menor tempo possível (preferencialmente um mês, podendo ser estendido até 6 meses), permanecendo após esse período o uso do anticoagulante associado a um antiplaquetário apenas, por até 12 meses.14

No entanto, quando houver alto risco isquêmico e alto risco hemorrágico, recomenda-se que se use tripla terapia por, no máximo, 1 mês ou inicie-se diretamente dupla terapia com anticoagulante, preferencialmente anticoagulantes orais diretos (DOACs) e clopidogrel.14

Já nos pacientes com alto risco de sangramento e baixo risco isquêmico, a recomendação atual é que se comece diretamente dupla terapia com anticoagulante e clopidogrel desde o início.14

A figura 4 apresenta um esquema das indicações da associação de terapias antitrombóticas de acordo com o risco isquêmico e hemorrágico.14
 
Com o aumento do uso na prática clínica dos anticoagulantes orais diretos do fator Xa (DOACs), o controle de eventos hemorrágicos e a necessidade de reversão do efeito anticoagulante para procedimentos de urgência em pacientes utilizando essas medicações tornaram-se comuns em unidades de emergência.14

Além de medidas gerais, a utilização de antídotos, terapias alternativas (como complexo protrombínico, fator VIIa, ácido tranexâmico) e acionamento de equipes especializadas (como hematologistas, endoscopistas, neurologista, neurocirurgiões, cirurgiões gerais, vasculares etc.) devem fazer parte de protocolos institucionais de reversão de anticoagulação em casos de sangramentos maiores ou procedimentos cirúrgicos de urgência em pacientes utilizando DOACs, conforme apresentado na tabela 4.14
 
A fibrilação atrial (FA) é a principal fonte emboligênica de origem cardíaca de que se tem conhecimento, representando cerca de 45% dos casos. Todos os pacientes com FA devem ser anticoagulados, exceto aqueles de baixo risco identificados pelo escore CHA2DS2-VASc (CHA2DS2 VASc igual a 1).14,15 (Tabela 5
Pacientes com FA apresentam, por outro lado, risco maior de hemorragia quando tratados com anticoagulante oral (ACO). O escore de risco para hemorragia mais empregado na atualidade é o HAS BLED, (Tabela 6) cuja pontuação maior que 3 indica maior risco de hemorragia pelo ACO. Deve se destacar, contudo, que esse escore não contraindica o uso de ACO, mas orienta quanto à necessidade de cuidados especiais para tornar o tratamento mais seguro.14,15 (Tabela 6
Quando os escores de risco para tromboembolismo e hemorragia são considerados, a terapia anticoagulante torna se menos empírica e mais segura. O conceito “benefício líquido” leva em consideração os aspectos positivos da redução de risco de tromboembolismo bem como de hemorragia, causados pelo ACO, e é essa premissa que deve ser buscada quando o tratamento é implementado em pacientes com FA.15

Prevenção secundária de AVC


A terapia antitrombótica, incluindo agentes antiplaquetários ou anticoagulantes, é recomendada para quase todos os pacientes sem contraindicações. Com raras exceções, a combinação de antiplaquetários e anticoagulação normalmente não é indicada para prevenção secundária de acidente vascular cerebral (AVC). A terapia antiplaquetária dupla não é recomendada em longo prazo e, a curto prazo, a terapia antiplaquetária dupla é recomendada apenas a pacientes extremamente específicos, incluindo aqueles com acidente vascular cerebral menor precoce e ataque isquêmico transitório de alto risco ou estenose intracraniana sintomática grave.16

A fibrilação atrial continua sendo uma condição comum e de alto risco para o segundo AVC isquêmico. A anticoagulação geralmente é recomendada se o paciente não tiver contraindicações.16

Pacientes com acidente vascular cerebral embólico de origem incerta não devem ser tratados empiricamente com anticoagulantes ou ticagrelor porque foi considerado não se beneficiar.16

Até o momento, a varfarina deve ser preferida aos DOACs em pacientes com cardiomiopatia isquêmica, não isquêmica ou restritiva; acidente vascular cerebral isquêmico ou acidente isquêmico transitório em ritmo sinusal; e trombo atrial ou ventricular esquerdo, documentado.16