O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) é o vírus que provoca a doença por coronavírus de 2019 (COVID-19) e continua a propagar-se em todo o mundo.¹ As mortes dos indivíduos com COVID-19 são atribuídas, em parte, ao tromboembolismo venoso e às tromboses arteriais.^1-3 No âmbito da terapia intensiva, a prevalência de tromboembolismo nos pacientes com COVID-19 é de cerca de 30%.^1,4 Consequentemente, diversas organizações internacionais recomendam o uso de anticoagulação profilática nos pacientes hospitalizados por COVID-19 sem contraindicações desse tratamento para reduzir o risco de tromboembolismo.^1,5-8

Geralmente, utilizam-se anticoagulantes à base de heparina no âmbito hospitalar. Considerando-se a existência de dados que demonstram que esses agentes também podem apresentar propriedades anti-inflamatórias,^9-11 os tratamentos à base de heparina podem ser especialmente eficazes nos casos dos pacientes com COVID-19.^1,12

Entretanto, não há resultados publicados de estudos clínicos randomizados sobre a eficácia da anticoagulação profilática nos pacientes com COVID-19,¹³ e o tamanho das amostras dos estudos observacionais prévios é limitado porque se basearam em sistemas de saúde relativamente pequenos.^1,14,15 Por isso, o presente estudo observacional de coortes utilizou o maior sistema de saúde integrado dos Estados Unidos para determinar o efeito do início rápido da anticoagulação profilática versus ausência de anticoagulação profilática no risco de mortalidade aos 30 dias entre os pacientes hospitalizados por COVID-19.¹

O início rápido da anticoagulação profilática, em comparação à não administração de anticoagulação nos pacientes hospitalizados por COVID-19, associou-se à redução do risco de mortalidade aos 30 dias, e não se observou aumento do risco de episódios de hemorragia grave.¹ Esses achados oferecem dados sólidos do mundo real para respaldar as diretrizes que recomendam o uso de anticoagulação profilática como tratamento inicial dos pacientes com COVID-19 no momento da hospitalização.¹

Departamento médico

O objetivo deste estudo foi avaliar se o início rápido da anticoagulação profilática, em comparação com a não administração de anticoagulação, está associado à redução do risco de morte entre os pacientes hospitalizados por doença causada por coronavírus de 2019 (COVID-19) nos Estados Unidos.¹

Realizou-se um estudo observacional de coortes que usou os dados dos prontuários eletrônicos do US Department of Veteran Affairs, que abrange mais de 1.200 hospitais, centros médicos e consultórios em todo o país.¹

Incluíram-se todos os pacientes com admissão hospitalar entre 1º de março e 31 de julho de 2020 que tiveram resultado laboratorial positivo para SARS-CoV-2 nos 14 dias anteriores à hospitalização.¹

Excluíram-se os pacientes sem história de atenção médica que receberam anticoagulantes 30 dias antes da admissão hospitalar, que receberam transfusões de sangue no intervalo de 24 horas a partir da hospitalização ou que apresentaram algum evento clínico nas 24 horas posteriores à admissão hospitalar.¹

A anticoagulação profilática nas primeiras 24 horas de hospitalização foi comparada à não administração de anticoagulação no mesmo período. O desfecho primário foi a mortalidade no intervalo de 30 dias a partir da admissão hospitalar (mortes ocorridas durante a hospitalização e posteriores à alta).¹ Os desfechos secundários foram a mortalidade hospitalar e o início da anticoagulação terapêutica.¹

Identificaram-se as possíveis variáveis de confundimento entre a anticoagulação profilática e a mortalidade por COVID-19 ou os eventos tromboembólicos através da revisão dos dados publicados e da análise com os profissionais de saúde.¹ (Quadro 1)

De modo geral, incluíram-se nessa análise 4.297 pacientes com admissão hospitalar por COVID-19 entre 1^o de março e 31 de julho de 2020. (Quadro 2)

Nessa coorte, 84,4% dos pacientes receberam anticoagulação profilática nas primeiras 24 horas de hospitalização. Os agentes mais comumente utilizados foram aqueles à base de heparina: heparina subcutânea (30,2%) ou enoxaparina (69,1%).¹

No momento da hospitalização, o grupo que recebeu anticoagulação profilática, em comparação com o grupo que não recebeu essa terapia, demonstrou maior proporção de pacientes com nível de saturação de oxigênio <93%, frequência cardíaca ≥90 bpm e temperatura ≥38 °C.¹ Por outro lado, a carga de comorbidades prevalentes (pontuação no índice de comorbidades de Charlson ≥5) foi menor nos pacientes que receberam anticoagulação profilática em comparação àqueles que não receberam essa terapia.¹ O tratamento de COVID-19 com outros agentes nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar foi mais frequente entre os pacientes que receberam anticoagulação profilática em comparação àqueles que não receberam essa terapia.¹ Entretanto, depois da ponderação por probabilidade inversa do tratamento, as diferenças se minimizaram entre os dois grupos do estudo.¹

Em uma coorte nacional de 4.297 pacientes com hospitalização por COVID-19 no maior sistema de saúde integrado dos Estados Unidos, o início da anticoagulação profilática principalmente à base de heparina, em comparação com a não administração de anticoagulação, nas primeiras 24 horas de hospitalização associou-se à redução de até 27% do risco relativo de mortalidade aos 30 dias, com redução do risco absoluto de 4,4% em comparação ao risco absoluto de 18,7% entre os pacientes que não receberam anticoagulação.¹ (Quadros 3 e 4)

Identificaram-se associações similares com relação à mortalidade hospitalar e ao início da anticoagulação terapêutica.¹

Esses resultados se mantiveram nas análises de sensibilidade.¹ Os dados sobre o benefício foram mais sólidos entre os pacientes sem internação em UTI nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar.¹ Além disso, as hemorragias graves (avaliadas segundo a necessidade de transfusões de sangue) foram relativamente pouco frequentes e não se associaram à administração de anticoagulação profilática.¹

Observaram-se efeitos protetores relativos aos desfechos secundários de mortalidade hospitalar e início da anticoagulação terapêutica (uma medida indireta da piora clínica que inclui os eventos tromboembólicos).¹

No contexto da COVID-19, os eventos tromboembólicos estão fortemente associados à mortalidade.^1,16-20

Estudos experimentais demonstraram que a heparina bloqueia a ligação da proteína da espícula viral do SARS-CoV-2.^1,21-23

Dessa forma, especula-se que a combinação dos efeitos antitrombóticos conhecidos da heparina, somados aos possíveis efeitos anti-inflamatórios^9,10 e à atenuação da infecciosidade viral, pode, pelo menos em parte, justificar o benefício observado com a anticoagulação profilática.¹

 
Conclusões

• Nessa coorte de pacientes com admissão hospitalar por COVID-19, verificou-se que o início da anticoagulação profilática à base de heparina, em comparação com a não administração de anticoagulação nas primeiras 24 horas de hospitalização, associou-se a menor risco de mortalidade aos 30 dias, de mortalidade hospitalar e início de anticoagulação terapêutica, que indica piora clínica e inclui os eventos tromboembólicos.¹ 
• Esse benefício pareceu maior entre os pacientes sem internação em UTI nas primeiras 24 horas de admissão hospitalar.¹
• O início rápido de anticoagulação profilática não foi associado ao aumento do risco de hemorragia com necessidade de transfusão.¹
• Diversos estudos clínicos estão sendo realizados para determinar o esquema posológico de anticoagulação durante a evolução clínica dos pacientes com COVID-19.^1,13
• Até que tais dados sejam publicados, esses resultados oferecem dados sólidos de mundo real para respaldar as diretrizes que recomendam o uso de anticoagulação profilática como tratamento inicial dos pacientes com COVID-19 no momento da hospitalização.¹