Nesta diretriz sobre o tratamento de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (SST), publicada no European Heart Journal em 2017,1 novas terminologias e estratégias de abordagem de cunho prático são colocadas, as quais podem e devem ser incorporadas em nosso dia a dia no manejo dessa entidade.1 A maioria dessas recomendações baseou-se em trabalhos bem desenhados e delineados.1

 

Deve-se enfatizar que os resultados desses estudos e suas recomendações, embora preconizados pelas diretrizes, muitas vezes precisam, em nossa realidade, ser adaptados às circunstâncias clínicas e aos recursos próprios.1 Vale a pena ressaltar que, das 159 recomendações dessa diretriz, 58% (92) são de classe I, 32% (51) de classe II e 10% (16) de classe III.2 Quanto ao nível de evidência (A, B ou C) das 159 recomendações, 23% (37) são de nível A, 28% (44) de nível B e 49% (78) de nível C.2 (Quadros 1 e 2) Nota-se que apenas 23% das recomendações dessa atual diretriz estão baseadas no nível de evidência A, ou seja, em múltiplos trabalhos randomizados ou em metanálises.2 Verificou-se ainda que 77% das recomendações estão baseadas naquelas que têm nível de evidência B e/ou C.2

De forma resumida e esquemática, as principais novidades dessa diretriz, em relação à de 2012, estão no quadro a seguir e serão detalhadas no decorrer do texto. (Quadro 3)

1. Quanto à via de acesso para cateterismo, deve-se dar preferência à via radial.1
2. Deve-se dar preferência à utilização do stent farmacológico em relação ao não farmacológico.1
3. Existia tendência favorável à revascularização completa antes da alta hospitalar, e não apenas a do vaso relacionado ao infarto agudo do miocárdio, antes da publicação do CULPRIT-SHOCK TRIAL, o qual demonstrou que mesmo em pacientes com choque cardiogênico devemos, na maioria das vezes, tratar somente o vaso relacionado ao infarto (alterou-se essa recomendação em 2018).3
4. A aspiração do trombo intracoronariano não deve ser utilizada no episódio agudo.1
5. Não se enfatiza mais a utilização de bivalirudina como fármaco antitrombótico.1
6. Recomenda-se a utilização de enoxaparina como antitrombótico tanto em pacientes submetidos a reperfusão química quanto naqueles que sofreram reperfusão mecânica.1
7. Não se preconiza como rotina a utilização de oxigenoterapia na fase aguda do infarto do miocárdio.1
8. Preconiza-se o emprego de meia dose de tenecteplase (TNK) em pacientes com idade ≥75 anos.1

Em relação ao diagnóstico inicial
: introduziu-se nova terminologia, denominada de first medical contact (FMC), ou seja, primeiro contato médico, segundo a qual é feito o diagnóstico de IAM com base em critérios eletrocardiográficos e clínicos.1 A partir daí, inicia-se o intervalo de tempo para a estratégia de reperfusão, seja ela química (com fibrinolítico), seja mecânica (por meio de angioplastia primária).1 Quanto à elevação do segmento ST no ECG, considera-se sugestiva de IAM com SST: elevação do segmento ST em duas derivações contíguas ≥2,5 mm em homens com idade <40 anos e >2,0 mm em homens com idade ≥40 anos; elevação do segmento ST ≥1,5 mm em mulheres nas derivações V2-V3 e/ou ≥1 mm em outras derivações.1,4


Amostras sanguíneas devem ser coletadas para mensuração dos níveis dos marcadores de dano miocárdico, porém não devem atrasar a estratégia de reperfusão, seja ela química, seja mecânica.1 (Quadro 4)

Em relação ao manejo de hipoxemia, dor e ansiedade: a administração de oxigênio deixa de ser indicada de forma rotineira e apenas deve ser utilizada com SaO2 <90% ou PaO2 <60 mmHg.1,5 Em relação à dor, o tratamento com opioides deve ser empregado para alívio de dor, com classe de recomendação II e nível de evidência C.1 (Quadro 5)

Em relação à parada cardíaca como manifestação inicial de IAM com SST: a diretriz sugere que a angioplastia primária em indivíduos ressuscitados seja a alternativa de escolha de reperfusão (em até 2 horas após o início do quadro), mesmo na dificuldade de interpretação do ECG de pacientes após parada cardíaca, dada a alta prevalência de oclusão coronariana naqueles que apresentam tal manifestação.1,6 A utilização de hipotermia, por meio da infusão de grandes volumes de soro gelado, em ambiente pré-hospitalar, não deve ser recomendada.1,7 (Quadro 6)

Em relação à estratégia de reperfusão selecionada: essa diretriz enfatiza a realização de angioplastia primária como estratégia de reperfusão preferida, desde que seja efetuada por um time experiente nos primeiros 120 minutos após o diagnóstico de IAM com SST, respeitando-se a janela de tempo de 12 horas desde o início dos sintomas de IAM.1 Se a angioplastia não puder ser realizada nesses 120 minutos, recomenda-se a utilização de agentes fibrinolíticos, de preferência fibrinos específicos, respeitando-se da mesma forma a janela de tempo de 12 horas após o início dos sintomas.1,8


Mesmo na ausência de elevação do segmento ST, porém com sintomas clássicos de isquemia em evolução sugestivos de IAM, a angioplastia deve ser indicada na presença de pelo menos um dos critérios abaixo:1

  • Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico.
  • Dor refratária ao tratamento clínico.
  • Parada cardíaca.
  • Complicações mecânicas do IAM.
  • Insuficiência cardíaca aguda.
  • Alterações dinâmicas do segmento ST ou da onda T.1
Enfatizam-se também na diretriz algumas novas definições e intervalos de tempo para a realização dessas estratégias de reperfusão.1,9,10 (Quadros 10 e 11)
 
Em relação à terapia adjunta nos pacientes submetidos a angioplastia primária, enfatiza-se que:1
1. O acesso radial deve ser o escolhido e realizado por operadores experientes. 
2. Os stents farmacológicos de segunda geração devem ser preferidos. 
3. A revascularização das artérias não relacionadas ao IAM pode ser realizada em pacientes com lesões multiarteriais antes da alta hospitalar. 
4. A aspiração de “trombo” não deve ser realizada como rotina nesse cenário. (Quadros 12 e 13) 
Em relação ao tratamento com fármacos antitrombóticos periprocedimento e pós-procedimento de angioplastia primária, enfatiza-se o seguinte:

a) Antiplaquetários: os indivíduos submetidos a angioplastia primária devem receber como rotina ácido acetilsalicílico (AAS) associado sempre com um potente inibidor de P2Y12, quer ticagrelor, quer prasugrel, antes ou durante o procedimento, os quais devem ser mantidos pelo período de 12 meses, na dependência de risco de sangramento do paciente, que precisa ser avaliado por meio de vários escores de sangramento.1 Atualmente reduziu-se muito a utilização dos inibidores dos receptores plaquetários IIb/IIIa, fármacos que ficaram restritos à sala de hemodinâmica, na dependência da carga trombótica existente no momento e do estudo hemodinâmico avaliado pelo hemodinamicista.1,11-14 (Quadro 14)
b) Anticoagulantes: as opções de anticoagulação durante a angioplastia primária abrangem a heparina não fracionada (HNF), a enoxaparina (Clexane®) e a bivalirudina, essa não existente em nosso meio.1 Em relação ao emprego de fondaparinux nesse cenário, sua utilização não é recomendada pelas diretrizes atuais.1 Embora a HNF seja usada nesse cenário de forma ampla, não existe nenhum trabalho randomizado e controlado com placebo que compare HNF versus controle nessa situação.1 Se for utilizada, a dose recomendada é de 70-100 UI/kg de bolus1 Por outro lado, enfatizou-se nessa diretriz, em relação à de 2012 sobre IAM, que a enoxaparina intravenosa na forma de bolus inicial de 0,5 mg/kg deve ser considerada com base no estudo randomizado ATOLL15 (Acute myocardial infarction Treated with primary angioplasty and inTravenous enOxaparin or unfractionated heparin to Lower ischaemic and bleeding events at short and Long-term follow-up trial), que comparou esse fármaco com a HNF nesse cenário.1

No estudo ATOLL, que envolveu 910 pacientes com IAM e SST, houve redução importante do desfecho principal secundário, composto de óbito, infarto recorrente ou necessidade de revascularização de urgência, sem evidência de aumento de sangramento com a utilização de enoxaparina.15

Em relação ao desfecho primário, composto de mortalidade em 30 dias, infarto agudo do miocárdio, falha de procedimento ou sangramento maior, houve redução não significativa com a utilização de enoxaparina (28%) versus HNF (34% [p=0,06]).15

Em relação ao desfecho primário, composto de mortalidade em 30 dias, infarto agudo do miocárdio, falha de procedimento ou sangramento maior, houve redução não significativa com a utilização de enoxaparina (28%) versus HNF (34% [p=0,06]).15

Em recente metanálise de 23 estudos sobre angioplastia primária no IAM, que envolveu 30.996 pacientes, a enoxaparina foi analisada, e se constatou redução significativa de óbito e sangramento comparativamente à utilização de HNF.16

 

Em nosso meio, observa-se o predomínio do emprego de HNF nesse cenário. Porém, de acordo com a nova diretriz de 2017, pode-se e deve-se utilizar cada vez mais a enoxaparina durante a angioplastia primária, que é recomendada como classe IIa e nível de evidência A.1 (Quadros 15 e 16)

Em relação ao tratamento com fármacos antitrombóticos para pacientes submetidos à utilização de agentes fibrinolíticos, salienta-se o seguinte:

a) Antiplaquetários: deve-se sempre utilizar a associação de AAS com clopidogrel em conjunto com os agentes fibrinolíticos.1 Esses fármacos devem ser mantidos pelo período de 12 meses após o episódio agudo.1 Até o momento, não se recomenda a utilização de ticagrelor e/ou prasugrel nesse cenário com trombolíticos na fase aguda do infarto.1,17,18 Existe um estudo denominado TREAT que já terminou seu período de inclusão de mais de 3.000 pacientes e está verificando a segurança da associação entre ticagrelor e fibrinolíticos nesse cenário.19 As doses dos fibrinolíticos e dos antiplaquetários são mostradas nos quadros 17 e 18.1

b) Anticoagulantes: devem sempre ser empregados com o objetivo principal de evitar as reoclusões após o uso de agentes fibrinolíticos.1 Devem ser utilizados pelo período mínimo de 48 a 72 horas ou até a realização do procedimento de revascularização.1 Se não for efetuado nenhum procedimento de revascularização adicional ao trombolítico (angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica clássica), esses anticoagulantes (enoxaparina ou HNF) devem ser mantidos pelo período de oito dias ou até a alta hospitalar do paciente.1


Essa diretriz enfatiza a utilização de enoxaparina por via intravenosa seguida de administração subcutânea (SC) preferivelmente à utilização de HNF com base no estudo ExTRACT-TIMI-25, que envolveu 20.479 pacientes com IAM submetidos a trombolíticos, em que se comparou a utilização de HNF e enoxaparina.20,21 O emprego de enoxaparina associou-se à redução do risco de óbito e de reinfarto em 30 dias em comparação ao de HNF.1,20,21

 

Essa diretriz estabelece a utilização de enoxaparina como classe I e nível de evidência A e a de HNF como classe I e nível de evidência B.1 (Quadro 19)

Vale a pena ressaltar que, na realidade brasileira, a principal estratégia de reperfusão no IAM, em termos populacionais, ainda se baseia na utilização de agentes fibrinolíticos, já que a maioria dos hospitais primários e secundários não dispõe de laboratório de hemodinâmica acessível a todos nas primeiras horas do IAM, para que se possa realizar a angioplastia primária em tempo hábil. Dessa forma, devemos priorizar não só a utilização como também a dose correta e a via de administração de enoxaparina nesse cenário. (Quadros 20, 21 e 22)
 

Em relação à terapêutica de longo prazo, essa diretriz enfatiza modificações de estilo de vida, controle dos fatores de risco, como cessação do tabagismo, estímulo à prática de exercícios físicos e controle de peso, além de incentivar o acompanhamento em centros de reabilitação cardiovascular.1,22 (Quadro 22)

 

A diretriz também enfatiza a utilização, no longo prazo, de betabloqueadores por VO e IV, antagonistas da enzima conversora de angiotensina e de receptores diretos de angiotensina, antagonistas de mineralocorticoides e estatinas em subgrupos de pacientes na dependência de certos parâmetros tanto clínicos quanto hemodinâmicos ou de exames complementares.1,23 (Quadros 23, 24 e 25)

Nessa diretriz, introduziu-se uma nova terminologia, denominada de MINOCA (myocardial infarction with non obstructive coronary arteries), presente em cerca de 1% a 14% dos pacientes acometidos de infarto agudo do miocárdio.1,24,25 Esses indivíduos apresentam quadros clínicos e laboratoriais típicos de IAM, com elevação de marcadores de dano miocárdico, porém sem lesão aterosclerótica obstrutiva significativa, ou seja, ≥50%.1,24,25 (Quadros 26 e 27)