Caso clínico 

Paciente primigesta de 31 anos apresentava síndrome dos ovários policísticos e infertilidade havia quatro anos. Fez três tratamentos prévios de fertilização in vitro sem sucesso. Na quarta e última tentativa, engravidou. Está atualmente com quatro semanas de gestação. Apresentou queixa de desconforto abdominal, diarreia e náuseas. 

Os sintomas pioraram há dois dias, com vômitos e desidratação, o que motivou a realização de exames de imagem. Identificou-se ascite moderada, com aumento de ambos os ovários e discreto derrame pleural. A paciente foi orientada a permanecer em repouso e recebeu tratamento de síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO). Como deve ser feita a profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) nesse caso?

A infertilidade afeta mais de 10% dos casais em todo o mundo. Desde o nascimento do primeiro “bebê de proveta”, em 1978, a fertilização in vitro (FIV) vem sendo cada vez mais utilizada como alternativa de geração de filhos entre os casais inférteis. Até o momento, 4 milhões de crianças nasceram por FIV, e um terço das tentativas resultou em gestação, enquanto um quarto delas gerou nascidos vivos.1,2

A SHO é uma complicação iatrogênica e potencialmente fatal da FIV que ocorre em 33% de todos os ciclos gerados por FIV; de 3% a 8% dos ciclos bem-sucedidos apresentam SHO na forma moderada ou grave.3-6

Os sintomas da forma leve da SHO incluem distensão abdominal, ovários de mais de 12 cm de diâmetro, náuseas, vômitos e diarreia; a forma moderada abrange ascite e derrame pleural; a forma grave cursa com ganho abrupto de peso, dor abdominal intensa e choque hipovolêmico.6,7 

A administração de gonadotrofina coriônica humana (hCG, na sigla em inglês) para induzir a ovulação após a estimulação ovariana ou de hCG endógena em gestações concebidas está envolvida no desenvolvimento da SHO.5,8

Com o rápido aumento do estradiol (E2), a hCG pode desencadear SHO nas mulheres predispostas a essa condição. Em consequência, há transposição de líquido para o terceiro espaço, o que causa hemoconcentração e disfunção de múltiplos órgãos.5 Ambos os mecanismos podem contribuir para o agravamento do estado de hipercoagulabilidade, com aumento do risco de TEV.5,9-11(Figura 1
 
O TEV associado à FIV tem a propensão incomum de localizar-se nas extremidades superiores e no pescoço, ao contrário da ocorrência na perna esquerda nas gestações espontâneas. A razão disso é desconhecida, mas uma possível explicação é a de que o aumento do fluido peritoneal (com propriedades inflamatórias) é drenado através do ducto torácico para as veias subclávias.5,12

Há, aparentemente, hipoatividade da trombomodulina e hiperatividade do fator tecidual, o que resulta em microambiente propenso à ocorrência de TEV na metade superior do corpo. Outra hipótese é a compressão causada por cistos branquiais próximos às veias jugulares ou subclávias. Na SHO, esses cistos são preenchidos com excesso de fluido, com compressão venosa e estase.5,13,14  

A FIV aumenta também o risco de trombose arterial, que ocorre em média no décimo dia pós-transferência do embrião, muito antes do TEV, que se dá em média entre o dia 40 e o dia 42 após a transferência.15

A incidência de TEV após FIV ocorre em 0,1% dos ciclos sem SHO e em 0,8% a 2,4% dos casos com SHO.5

As mulheres que engravidam por FIV têm risco dez vezes maior de TEV no primeiro trimestre em comparação às que engravidam de forma espontânea. As mulheres que apresentam SHO têm risco 100 vezes maior de TEV.5

Nas mulheres com SHO grave, a tromboprofilaxia reduz 26 casos de TEV entre 1.000 mulheres tratadas (número necessário para tratar [NNT] de 39 ante o risco basal de TEV de 4%), sem aumento significativo de sangramento.16

Sugere-se, no caso das mulheres submetidas à reprodução assistida que desenvolvem SHO grave, tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) por três meses após a resolução da SHO (grau 2C).16 

A paciente do caso clínico apresentado deve receber dose profilática de HBPM durante a internação, e por três meses após a resolução de seu quadro clínico, como indica a tabela 1, desde que não haja contraindicações à medicação.16-18

Sugere-se, no caso das mulheres submetidas à reprodução assistida que desenvolvem SHO grave, tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) por três meses após a resolução da SHO (grau 2C).